7.1.3. Хронический пиелонефрит
Симптоматика и клиническое течение. Клиническое течение хронического пиелонефрита отличается упорным течением и склонностью к обострениям. В фазе ремиссии симптомы болезни отсутствуют. При активном воспалении налицо картина острого пиелонефрита со всеми присущими ему симптомами. Обострению хронического пиелонефрита могут способствовать охлаждение и изменение климатических условий проживания, повышенные физические и даже психические нагрузки и нарушение уродинамики.
По мере развития болезни и усугубления морфологических изменений в почке становится возможным появление клинических симптомов и вне обострения болезни. Их можно разделить на общие и местные. К местным относятся ощущение тяжести или тупой боли в поясничной области и помутнение мочи. Среди общих симптомов выделяется все более заметная для больного слабость и утомляемость, головная боль, сухость во рту, снижение работоспособности, эпизодическое возникновение субфебрилитета, побледнение кожного покрова, уменьшение относительной плотности мочи.
С течением времени функционирующая паренхима почки замещается соединительной тканью, и это становится условием сморщивания почки. В случае двусторонней локализации патологического процесса нарушается суммарная функция почек и, в конце концов, больные погибают от уремии.
По активности воспалительного процесса в почке хронический пиелонефрит подразделяют на три фазы: фазу активного воспалительного процесса, фазу латентного воспалительного процесса и фазу ремиссии. Каждая из этих фаз характеризуется выраженностью клинических симптомов болезни и лабораторными показателями. При латентной фазе воспаления клинические симптомы заболевания отсутствуют, и лишь нахождение в моче большого количества лейкоцитов с обнаружением среди них активных лейкоцитов свидетельствует о наличии пиелонефрита. При активной фазе хронического пиелонефрита наблюдается субфебрилитет, а иногда и более высокая температура тела, недомогание, повышенная утомляемость, боли в поясничной области, ознобы, лейкоцитурия свыше 25 000 в 1 мл мочи, бактериурия свыше 100 000 и более в 1 мл мочи, наличие активных лейкоцитов и клеток Штернгеймера-Мальбина, повышение в крови количества средних молекул в два-три раза, увеличение СОЭ. Фазу ремиссии иногда называют фазой клинического выздоровления, при которой жалобы отсутствуют, а лабораторные показатели находятся в пределах нормы. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита по данным НИИ урологии Минздрава России приведена в табл. 7.2.
Таблица 7.2. Характеристика клинического течения хронического пиелонефрита
Диагностика. Почти у половины больных хронический пиелонефрит протекает без выраженных урологических симптомов. В подобных случаях для правильной диагностики болезни особую значимость приобретает тщательно собранный анамнез, позволяющий установить наличие первичных болезней или аномалий мочеполовых органов, гнойных очагов в организме или недавно перенесенных острых инфекционных болезней.
Среди всех лабораторных исследований, направленных на выявление хронического пиелонефрита, приоритет отдается анализам мочи. Если обычная микроскопия ее осадка не выявляет повышенного количества лейкоцитов, то необходимо выполнение исследований для обнаружения скрытой лейкоцитурии: проба Каковского-Аддиса (количество лейкоцитов в суточной моче), проба Амбурже (количество лейкоцитов, выделяющихся за 1 мин), проба Альмейды-Нечипоренко (количество лейкоцитов в 1 мл свежевыпущенной мочи). Не менее существенно для выявления хронического пиелонефрита и определение степени бактериурии. Присутствие в 1 мл мочи не менее 10 5 колониеобразующих единиц (КОЕ) микроорганизмов подтверждает пиелонефрит.
При бессимптомном течении хронического пиелонефрита для его выявления по специальным показаниям могут применяться провокационные тесты (преднизолоновый или пирогеналовый). Обоснование наличия хронического пиелонефрита будет более убедительным, если после провокации обнаружится лейкоцитурия. Некоторую диагностическую ценность имеют снижение относительной плотности мочи, уменьшение скорости канальцевой секреции и реабсорбции, поскольку при хроническом пиелонефрите прежде всего нарушается функция канальцев.
До сих пор не описаны рентгенологические симптомы, характерные для начального этапа развития хронического пиелонефрита. При длительно существующем хроническом пиелонефрите на обзорной урограмме можно отметить уменьшение размеров и повышение плотности тени почки, вызванные рубцовыми изменениями ее паренхимы.
Как и при ряде других заболеваний, при пиелонефрите в почке одновременно происходят два процесса: разрушение и рубцевание. В зависимости от преобладания одного из процессов на выделительных урограммах чашки могут быть раздвинуты, а шейки их сужены (преобладание процессов инфильтрации), или наоборот — чашки приобретают булавовидную форму и сближаются (преобладание процессов рубцевания). На отсроченных урограммах можно видеть задержку выведения рентгеноконтрастного вещества из больной почки.
Если на выделительной урограмме пациента с хроническим пиелонефритом соединить чашки больной почки, то может получиться ломаная линия, между тем как в норме она должна быть выпуклой, параллельной наружному контуру почки. Это симптом Ходсона, который обнаруживают примерно у каждого третьего больного с хроническим пиелонефритом.
Уменьшение количества функционирующей паренхимы у больных с хроническим пиелонефритом можно оценить по процентному отношению площади чашечно-лоханочной системы к площади всей почки. Если этот показатель выше 40 %, значит, есть основание говорить о хроническом пиелонефрите.
Характерные артериографические признаки хронического пиелонефрита — уменьшение числа и даже полное исчезновение мелких сегментарных артерий, уменьшение длины и коническое сужение к пери ферии крупных сегментарных артерий, которые «теряют» свои ветви («обгорелое дерево»). По мере усугубления процесса сморщивания почки тень ее на нефрограмме становится меньше, снижается и количество сосудов почки (рис. 7.4).
Радионуклидная диагностика не дает точного ответа на вопрос о наличии или отсутствии хронического пиелонефрита. В то же время радиоренография позволяет оценить секреторную функцию канальцев и функцию выведения мочи каждой почкой отдельно и охарактеризовать эти процессы в динамике наблюдения за больным. При сцинтиграфии иногда выявляется дефект накопления радиофармпрепарата соответственно локализации рубцово-склеротических изменений в почке. В последнем случае необходима дифференциальная диагностика с новообразованием почки.
Рис. 7.4. Аортограмма. Хронический пиелонефрит. Сморщивание правой почки
Дифференциальная диагностика. Дифференциальную диагностику хронического пиелонефрита, кроме новообразования почки, необходимо проводить с гипоплазией, туберкулезом, гломерулонефритом, амилоидозом почки.
При сморщивании почки необходима дифференциальная диагностика с гипоплазией почки, для чего выполняют рентгенологическое исследование. На рентгенограммах при гипоплазии почки определяют миниатюрные лоханку и чашки, но без признаков их деформации, контуры маленькой почки ровные, тогда как при сморщивании почки выявляют ее неровные контуры, деформацию лоханки и чашек, изменение ренальнокортикального индекса, значительное снижение функции почки, а на ангиограммах — уменьшение количества сосудов и симптом «обгорелого дерева».
Хронический гломерулонефрит отличается от хронического пиелонефрита преобладанием в моче эритроцитов над лейкоцитами, наличием цилиндрурии и гломерулярным типом протеинурии. При туберкулезе почки в моче обнаруживают микобактерии туберкулеза, а на рентгенограммах находят характерные для туберкулеза почки признаки.
Лечение должно предусматривать:
— устранение причин, вызывающих нарушение оттока мочи или почечного кровообращения;
— проведение этиотропной антибактериальной терапии;
— назначение иммунокорригирующих средств.
Для восстановления оттока мочи проводят оперативные вмешательства в зависимости от «первичного» заболевания — нефролитиаза, ДГПЖ, нефроптоза, гидронефроза и др.
Антибиотики и химиотерапевтические средства назначают с учетом чувствительности микрофлоры мочи к антибактериальным препаратам. Для лечения применяют полусинтетические пенициллины, цефалоспорины, аминогликозиды, тетрациклины, макролиды, фторхинолоны, а также химиопрепараты. Дозы препаратов и длительность лечения больных с хроническим пиелонефритом зависят от фазы активности воспалительного процесса и функционального состояния почки. Один из принципов лечения больных с хроническим пиелонефритом — частая смена антибактериальных средств из-за быстрого развития устойчивости к ним возбудителей заболевания.
Прогноз при хроническом пиелонефрите зависит от длительности заболевания и становится неблагоприятным при развитии хронической почечной недостаточности и нефрогенной артериальной гипертензии.
Источник
Диагноз и дифференциальный диагноз хронического пиелонефрита
Как диагностируют хронический пиелонефрит?
Наибольшее значение для постановки диагноза хронического пиелонефрита имеют специальные исследования осадка мочи по методу Каковского — Аддиса, бактериологические и рентгеноурологические методы, а также комплексное изучение парциальных функций почек.
Исследование мочевого осадка по методу Каковского — Аддиса
Впервые исследование осадка мочи с подсчетом количества выделяемых за сутки форменных элементов было предложено А. Ф. Каковским в 1910 г. Позднее этот метод был применен Аддисом (Addis, 1948) для диагностики различных заболеваний почек.
Исследование мочи по методу Каковского-Аддиса производят следующим образом.
Мочу собирают утром за 10 предшествовавших часов. У женщин мочу берут катетером. Мочу тщательно размешивают, измеряют ее объем и берут 1/6 часовой порции мочи для центрифугирования. После центрифугирования отсасывают верхний слой мочи. В пробирке оставляют 0,5 мл мочи вместе с осадком. В слое, не содержащем осадка, определяют количество белка по Стольникову, белок высчитывают в граммах в суточном количестве мочи. Осадок взбалтывают и переносят пипеткой в счетную камеру, где и производят подсчет лейкоцитов, эритроцитов и цилиндров. Лейкоциты и эритроциты подсчитывают в 15 больших квадратах и умножают на 1 000 000. Цилиндры подсчитывают в 150 больших квадратах и умножают на 100 000. Найденное количество форменных элементов выражается в миллионах в суточном количестве мочи.
В норме в суточном количестве мочи обнаруживается до 2 000 000 лейкоцитов, до 1 000 000 эритроцитов и до 100 000 цилиндров, белка не обнаруживается.
Для хронического пиелонефрита при исследовании по методу Каковского — Аддиса характерны наличие большого количества лейкоцитов в осадке мочи и диссоциация между количеством эритроцитов и лейкоцитов в сторону преобладания последних. При хроническом гломерулонефрите и артериолосклерозе почек эти отношения между лейкоцитами и эритроцитами изменяются в противоположном направлении.
Важно отметить, что значительное увеличение числа лейкоцитов в осадке мочи при хроническом пиелонефрите, иногда до 30 000 000- 40 000 000 и более при исследовании по Каковскому — Аддису, может наблюдаться при небольшом количестве лейкоцитов, обнаруживаемом при обычном исследовании утренней порции мочи.
Исследование осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину
Для диагностики хронического пиелонефрита в 1951 г. Штернгеймер и Мелбин (Sternheimer, Malbin) предложили исследовать осадок мочи с помощью специальной окраски. При отсутствии инфекции мочевого тракта протоплазма лейкоцитов мочи окрашивается спиртовым раствором сафронина с генцианвиолетом в темно-голубой цвет, ядра — в красный. У больных хроническим пиелонефритом в моче обнаруживаются особые лейкоциты, характеризующиеся бледно-голубой окраской и варьирующие по величине и форме. Эти клетки Штернгеймер и Мелбин считают патогномоничными для хронического пиелонефрита.
Позднее Пуарье и Джексон (Poirier, Jackson, 1957) провели сравнительное изучение гистологических препаратов, полученных с помощью прижизненной биопсии почек (производимой через прокол кожи в области почек), и осадка мочи при окраске по Штернгеймеру и Мелбину. Была отмечена полная корреляция между признаками воспаления в паренхиме почек и наличием в осадке мочи слабо окрашенных клеток. По мнению Пуарье и Джексона, эти клетки являются признаком активного воспаления.
При хроническом гломерулонефрите и гипертонической болезни с явлениями артериолосклероза почек в осадке мочи бледных лейкоцитов обнаружено не было.