Меню

Хронический пиелонефрит стандарты диагностики и лечения

«Клинические рекомендации «Хронический пиелонефрит у взрослых»

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ

МКБ 10: N11.0/N11.1/N20.9

Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)

— Российское общество урологов

— инфекция мочевых путей

— верхние мочевые пути

АГ — артериальная гипертензия

АД — артериальное давление

АПФ — ангиотензинпревращающий фермент

ВМП — верхние мочевые пути

ИМП — инфекция мочевых путей

ИППП — инфекции, передаваемые половым путем

КТ — компьютерная томография

МКБ-10 — Международная классификация болезней 10-го пересмотра

МРТ — магнитно-резонансная томография

СНГ — Содружество независимых государств

УЗИ — ультразвуковое исследование

ХронПН — хронический пиелонефрит

ХПН — хроническая почечная недостаточность

Термины и определения

Чрескожная пункционная нефростомия — метод чрескожного дренирования почки.

Декапсуляция почки — метод оперативного лечения.

Нефрэктомия — метод оперативного лечения.

1. Краткая информация

Хронический пиелонефрит (ХП) — «длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.

Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез

— Escherichia coli (75 — 95%);

— Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);

— Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

— P. aeruginosa (синегнойные палочки);

— Serratia spp. and Providencia spp.;

1.2 Этиология и патогенез

— Escherichia coli (75 — 95%);

— Staphylococcus saprophyticus (5 — 10%);

— Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);

— P. aeruginosa (синегнойные палочки);

— Serratia spp. and Providencia spp.;

Хронический пиелонефрит — самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость — 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 — 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].

1.4 Кодирование по МКБ 10

N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом

N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит

N20.9 Калькулезный пиелонефрит

Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).

Читайте также:  Расшифровка ртм диагностики молочных желез

Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:

— аномалии развития почек и мочевыводящих путей;

— стриктуры мочеточника различной этиологии;

— болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);

— пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;

— аденома и склероз простаты;

— склероз шейки мочевого пузыря;

— нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа)

— кисты и опухоли почки;

— новообразования мочевыводящих путей;

— злокачественные опухоли половых органов.

По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.

Выделяют фазы хронического пиелонефрита:

— ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].

2.1 Жалобы и анамнез

В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:

— на эпизоды ознобов и субфебрилитета;

— дискомфорт в поясничной области;

— снижение работоспособности и т.д.

При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии

2.2 Физикальное обследование

— При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:

— болезненность при пальпации в области почки;

— положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.

Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.

— По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения — уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.

Читайте также:  Диагностика менингита у взрослых

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.

В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 — 4 см.

— При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 — 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.

Читайте также:  Геморрагический васкулит дифференциальная диагностика таблица

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

— Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 — 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 — 5, 8, 9, 11].

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

3.2 Медикаментозное лечение

— Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.

Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств — 4)

Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].

— Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 — 18].

— При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.

Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств — 1a)

— При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 — 14 дней (табл. 1) [23].

Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств — 1b)

Таблица 1 — Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]

Источник

Adblock
detector