“Клинические рекомендации “Хронический пиелонефрит у взрослых”
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ
ХРОНИЧЕСКИЙ ПИЕЛОНЕФРИТ У ВЗРОСЛЫХ
МКБ 10: N11.0/N11.1/N20.9
Год утверждения (частота пересмотра): 2016 (пересмотр каждый год)
– Российское общество урологов
– инфекция мочевых путей
– верхние мочевые пути
АГ – артериальная гипертензия
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВМП – верхние мочевые пути
ИМП – инфекция мочевых путей
ИППП – инфекции, передаваемые половым путем
КТ – компьютерная томография
МКБ-10 – Международная классификация болезней 10-го пересмотра
МРТ – магнитно-резонансная томография
СНГ – Содружество независимых государств
УЗИ – ультразвуковое исследование
ХронПН – хронический пиелонефрит
ХПН – хроническая почечная недостаточность
Термины и определения
Чрескожная пункционная нефростомия – метод чрескожного дренирования почки.
Декапсуляция почки – метод оперативного лечения.
Нефрэктомия – метод оперативного лечения.
1. Краткая информация
Хронический пиелонефрит (ХП) – “длительный инфекционно-воспалительный процесс в стенках лоханки, чашек, в строме и паренхиме почки. ХП может быть исходом острого пиелонефрита, однако в большинстве случаев возникает как относительно спокойно текущий процесс.
Понимание хронического пиелонефрита (ХП) на постсоветском пространстве, значительно отличается от понимания этого 1.2 Этиология и патогенез
– Escherichia coli (75 – 95%);
– Staphylococcus saprophyticus (5 – 10%);
– Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
– P. aeruginosa (синегнойные палочки);
– Serratia spp. and Providencia spp.;
1.2 Этиология и патогенез
– Escherichia coli (75 – 95%);
– Staphylococcus saprophyticus (5 – 10%);
– Другие Enterobacteriaceae (кроме E. coli);
– P. aeruginosa (синегнойные палочки);
– Serratia spp. and Providencia spp.;
Хронический пиелонефрит – самое частое заболевание почек. ХП считают вторым по частоте заболеванием человека (после инфекций дыхательных путей). Заболеваемость – 18 случаев на 1000 человек. Женщины болеют в 2 – 5 раз чаще мужчин. Распространенность, по данным о причинах смерти, колеблется от 8 до 20% [6, 11].
1.4 Кодирование по МКБ 10
N11.0 Необструктивный хронический пиелонефрит, связанный с рефлюксом
N11.1 Хронический обструктивный пиелонефрит
N20.9 Калькулезный пиелонефрит
Первичный хронический пиелонефрит, развивающийся в интактной почке (без аномалий развития и диагностированных нарушений уродинамики ВМП).
Вторичный хронический пиелонефрит, возникающий на фоне заболеваний, нарушающих пассаж мочи:
– аномалии развития почек и мочевыводящих путей;
– стриктуры мочеточника различной этиологии;
– болезнь Ормонда (ретроперитонеальный фиброз);
– пузырно-мочеточниковый рефлюкс и рефлюкс-нефропатия;
– аденома и склероз простаты;
– склероз шейки мочевого пузыря;
– нейрогенный мочевой пузырь (особенно гипотоничного типа)
– кисты и опухоли почки;
– новообразования мочевыводящих путей;
– злокачественные опухоли половых органов.
По локализации процесс может быть одно- или двусторонним.
Выделяют фазы хронического пиелонефрита:
– ремиссии или клинического выздоровления [2, 4, 6, 9, 11].
2.1 Жалобы и анамнез
В активную фазу хронического пиелонефрита больной предъявляет жалобы на тупую боль в поясничной области. Дизурия нехарактерна, однако может присутствовать в виде учащенного болезненного мочеиспускания различной степени выраженности. При детальном сборе анамнеза пациент может отметить следующие неспецифические жалобы:
– на эпизоды ознобов и субфебрилитета;
– дискомфорт в поясничной области;
– снижение работоспособности и т.д.
При развитии ХПН или канальцевой дисфункции жалобы часто определяются этими симптомами. В латентную фазу заболевания жалобы могут отсутствовать, диагноз подтверждается лабораторными исследованиями. В стадию ремиссии
2.2 Физикальное обследование
– При физикальном обследовании рекомендуется обратить внимание на:
– болезненность при пальпации в области почки;
– положительный симптом Пастернацкого с пораженной стороны;
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– Рекомендуется выполнение УЗИ органов мочевыделительной системы, позволяющее диагностировать отек паренхимы при обострении, а также уменьшение размеров почки, ее деформацию, повышенную эхогенность паренхимы (признаки нефросклероза) при длительно текущем пиелонефрите вне обострения.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: расширение чашечно-лоханочной системы свидетельствует о нарушении пассажа мочи. Кроме того, допплерография позволяет уточнить степень нарушения кровотока.
Дальнейшее обследование для уточнения диагноза хронического пиелонефрита в активной стадии индивидуально для каждого больного.
– По данным экскреторной урографии при хроническом пиелонефрите рекомендуется выявлять специфические рентгенологические признак. Однако основная цель ее выполнения – уточнение состояния мочевыводящих путей и диагностика нарушения пассажа мочи.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: ранними рентгенологическими признаками ХП являются снижение тонуса верхних мочевых путей, уплощенность и закругленность углов форниксов, сужение и вытянутость чашечек.
В поздних стадиях отмечается резкая деформация чашечек, их сближение, пиелоренальные рефлюксы, пиелоэктазия. Характерны симптом Ходсона и снижение ренально-кортикального индекса (выявление на экскреторных урограммах уменьшения толщины паренхимы почек на полюсах по сравнению с толщиной в среднем сегменте). В норме толщина паренхимы (расстояние от наружного контура почки до сосочков пирамид) составляет в среднем сегменте почки 2,5 см, на полюсах 3 – 4 см.
– При сохранении у пациента лихорадки через 72 ч. от начала лечения рекомендуется выполнить дополнительные исследования, такие как спиральная компьютерная томография, экскреторная урография или нефросцинтиграфия [23].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– Радиоизотопные методы исследования рекомендуется выполнять для решения вопроса о симметричности нефропатии и оценки функционального состояния почки.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– Для выявления пузырно-мочеточникового рефлюкса и других изменений в нижних мочевыводящих путях рекомендуется выполнение микционной цистоуретрографии и/или радиоизотопная ренографии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– КТ и МРТ рекомендуется выполнять для диагностики заболеваний, провоцирующих развитие пиелонефрита: мочекаменной болезни (КТ, КТ с контрастированием), опухолей и аномалий развития почек и мочевыводящих путей (КТ с контрастированием, МРТ).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– Биопсию почки рекомендуется выполнять для дифференциальной диагностики с другими диффузными поражениями почечной ткани, особенно при решении вопроса о необходимости проведения иммуносупрессивной терапии.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– При хроническом пиелонефрите рекомендуется поддерживать достаточный диурез. Объем выпиваемой жидкости должен составлять 2000 – 2500 мл/сут. Рекомендовано применение мочегонных сборов, витаминизированных отваров (морсов) с антисептическими свойствами (клюква, брусника, шиповник).
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– Вне обострения рекомендуется санаторно-курортное лечение в Ессентуках, Железноводске, Пятигорске, Трускавце и на курортах местного значения, ориентированных на лечение почечных заболеваний.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
– Больным хроническим пиелонефритом, осложненным артериальной гипертензией при отсутствии полиурии и потери электролитов, рекомендовано ограничение потребления поваренной соли (5 – 6 г/сут) и жидкости (до 1000 мл/сут) [2 – 5, 8, 9, 11].
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
3.2 Медикаментозное лечение
– Лечение антибактериальными препаратами при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить после выполнения бактериологического анализа мочи с идентификацией возбудителя и определением его чувствительности к антибиотикам.
Уровень убедительности рекомендаций D (уровень достоверности доказательств – 4)
Комментарии: В лечении хронического пиелонефрита ведущее значение имеет антибактериальная терапия. Это заболевание способны вызывать многие виды микроорганизмов, против которых может быть применен любой из имеющихся в настоящее время антибактериальных препаратов. [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 – 18].
– Гипотензивную терапию при хроническом пиелонефрите рекомендуется проводить по обычным схемам. Однако необходимо отметить, что артериальная гипертензия в большинстве случаев связана с повышением уровня ренина крови, поэтому базовыми препаратами считают ингибиторы АПФ. В случае их непереносимости (в основном из-за кашля) препаратами выбора будут антагонисты рецепторов ангиотензина II.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
Комментарии: Дозы лекарственных средств таким пациентам в связи с частым нефросклерозом (возможно, двусторонним) обязательно подбирают с учетом пробы Реберга [2, 4, 6, 7, 9, 10, 12 – 18].
– При обострении/рецидивировании пиелонефрита назначение антибиотикотерапии рекомендуется только после устранения нарушений пассажа мочи и должно сопровождаться эрадикацией корригируемых факторов риска, при возможности удалением или сменой ранее установленных дренажей.
Уровень убедительности рекомендаций A (уровень достоверности доказательств – 1a)
– При рецидивировании острого неосложненного пиелонефрита легкой и средней степени тяжести рекомендуется назначение пероральной терапии в течение 10 – 14 дней (табл. 1) [23].
Уровень убедительности рекомендаций B (уровень достоверности доказательств – 1b)
Таблица 1 – Рекомендованная начальная эмпирическая антибактериальная терапия при остром неосложненном пиелонефрите легкой и средней степени тяжести [23]
Источник