Симптомы надпочечниковой недостаточности при отмене преднизолона

Симптомы
Содержание

Симптомы надпочечниковой недостаточности при отмене преднизолона

Кора надпочечников синтезирует глюкокортикоид кортизол (гидрокортизон) в пучковой зоне и минералокоргикоид альдостерон в клубочковой зоне. Оба стероидных гормона жизненно необходимы для адаптации в ответ на стрессовые ситуации (заболевание, травма или операция). Секреция кортизола стимулируется АКТГ, секреция альдостерона — ангиотензином II.

а) Заместительная терапия преднизолоном и другими глюкокортикоидами. При недостаточности надпочечников (первичная надпочечниковая недостаточность, болезнь Аддисона) необходима замещающая терапия как кортизолом, так и альдостероном. При дефиците продукции АКТГ (вторичная недостаточность надпочечников) необходимо заменить только кортизол. Кортизол эффективен при введении внутрь (30 мг/сут, 2/3 утром и 1/3 вечером).

В стрессовых ситуациях дозу увеличивают в 5-10 раз. Альдостерон неэффективен при пероральном введении, поэтому вместо минералокорти-коида вводят флудрокортизон (0,1 мг/сут).

б) Фармакодинамическая терапия глюкокортикоидами. В нефизиологических высоких концентрациях кортизол и другие глюкокортикоиды подавляют все фазы (экссудация, пролиферация, образование рубца) воспалительной реакции. В развитии данного эффекта участвует несколько компонентов, в т. ч. изменения в транскрипции гена.

Во-первых, комплекс рецептора глюкокортикоида действует как фактор транскрипции для стимуляции экспрессии определенных противовоспалительных генов (липокортин, который ингибирует фосфолипазу А2). Во-вторых, комплекс может захватыватьдругие факторы транскрипции, которые фактически ответственны за продукцию провоспалительных белков. Это влияет на синтез нескольких белков, которые участвуют в воспалительном процессе, в т. ч. интерлейкинов и других цитокинов, фосфолипазы А2 и ЦОГ-2. В очень высокой дозе могут развиться негеномные эффекты через рецепторы, связанные с мембраной

Желательные эффекты. Как противоаллергические, иммуносупрессивные или противовоспалительные препараты глюкокортикоиды очень эффективны против нежелательных воспалительных реакций (аллергии, аутоиммунных заболеваний и т. д.).

Нежелательные эффекты. При кратковременном системном использовании у глюкокортикоидов практически отсутствуют нежелательные эффекты даже в максимальной дозе. Длительное использование, вероятно, вызывает изменения, аналогичные синдрому Кушинга (эндогенная гиперпродукция кортизола). В результате противовоспалительного действия снижается резистентность к инфекции и замедляется заживление ран. К последствиям избыточного действия глюкокортикоидов относятся:
а) повышенный глюконеогенез и высвобождение глюкозы, инсулинзависимое превращение глюкозы в триглицериды (ожирение в основном заметно на лице, шее и туловище) и «стероидный диабет» при недостаточном высвобождении инсулина;
б) повышенный катаболизм белков с атрофией скелетных мышц (худые конечности), остеопороз, задержка роста детей и атрофии кожи. К последствиям слабого, но все же заметного минералокортикоидного действия кортизола отнсосятся задержка солей и жидкости, гипертензия, отек и потеря KCI с риском гипокалиемии. При длительном применении глюкокортикоидов следует помнить о психических расстройствах, которые проявляются в основном в виде колебаний настроения от эйфории до мании.

Меры по ослаблению или профилактике ятрогенного синдрома Кушинга:

1. Использование производных кортизола с меньшей минералокортикоидной активностью (преднизолон) или без нее (триамцинолон, дексаметазон). Глюкокортикоидная активность этих синергистов увеличивается. Концентрация глюкокортикоидов, противовоспалительное и ингибирующее влияние на гипофиз по принципу обратной связи коррелируют. Синергиста с чисто противовоспалительным действием не существует. Связанных с глюкокортикоидами кушингоподобных симптомов избежать невозможно.

На рисунке ниже показана относительная активность в сравнении с кортизолом, минералокортикоидная и глюкокортикоидная активность которого соответствуют 1.0. Все перечисленные глюкокортикоиды эффективны при приеме внутрь.

2. Местное применение. При таком способе применения появляется возможность создать эффективные концентрации в месте введения без системного действия. Глюкокортикоиды, которые подвергаются быстрой биотрансформации и инактивации после диффузии из места действия, являются препаратами выбора. Следовательно, ингаляционным путем вводятся глюкокортикоиды, которые в большом количестве выводятся до попадания в общий кровоток (беклометазона дипропионат, будесонид, флунизолид или флутиказона пропионат).

Тем не менее встречаются также местные побочные эффекты: при ингаляции — кандидоз ротоглотки (свободный рост Candida в результате местной иммуносупрессии) и охриплость голоса (вероятно, из-за повреждения мышцы голосовой связки): при накожном использовании — атрофия кожи, стрии, телеангиэктазии и стероидное акне; при закапывании в глаза — катаракта и повышенное внутриглазное давление (глаукома).

3. Минимальная возможная доза. При длительном лечении вводят только необходимую дозу.

Влияние вводимых глюкокортикоидов на продукцию кортизола в коре надпочечников. Как в гипофизе, так и гипоталамусе находятся рецепторы кортизола, через которые кортизол осуществляет по принципу обратной связи подавление высвобождения регулирующих гормонов (АКТГ и КРГ). С помощью этих рецепторов кортизола регулирующие центры контролируют соответствие фактического уровня в крови заданному значению. Если уровень в крови превышает заданное значение, то выход АКТГ и, следовательно, продукция кортизола снижаются. Таким способом поддерживается необходимая концентрация кортизола.

Управляющие центры реагируют на синтетические глюкокортикоиды, так же как и на кортизол. Введение экзогенного кортизола или любого другого глюкокортикоида снижает уровень эндогенного кортизола, который необходим для поддержания гомеостаза. Уменьшается высвобождение КРГ и АКТГ (подавление высших центров экзогенным глюкокортикоидом) и, соответственно, снижается секреция кортизола (супрессия коры надпочечников). При нефизиологически высоких дозах глюкокортикоидов в течение нескольких недель уменьшаются продуцирующие кортизол участки коркового вещества надпочечников (атрофия коры надпочечников).

Тем не менее способность к синтезу альдостерона не изменяется. Если неожиданно прекратить введение глюкокортикоидного препарата, то атрофированная кора не сможет продуцировать достаточное количество кортизола и разовьется угрожающий жизни дефицит кортизола. Поэтомулечение глюкокортикоидами следует всегда отменять постепенно.

Схемы для профилактики атрофии коры надпочечников. Уровень секреции кортизола высокий ранним утром и низкий поздним вечером (циркадианный ритм). Соответственно, чувствительность к подавлению по принципу обратной связи должна быть высокой поздним вечером. Если развилась атрофия коры надпочечников или способность к синтезу кортизола (повышение в 10 раз при стрессе в сравнении с уровнем в покое) не восстановилась после постепенной отмены, необходимо ввести глюкокортикоид, чтобы компенсировать тяжелый физический стресс (большая операция).

1. Системное применение глюкокортикоидов с учетом циркадианных ритмов. Суточная доза глюкокортикоида вводится утром. Продукция эндогенного кортизола уже началась, а центры регулирования относительно нечувствительны к подавлению. В ранние утренние часы следующего дня происходит высвобождение КРГ/АКТГ и стимуляция коры надпочечников.

2. Пульс-терапия. Двойная суточная доза вводится утром через день. В промежуточный день происходит продукция эндогенного кортизола.

Недостатком обеих схем является рецидив симптомов заболевания в интервале без введения глюкокортикоида.

Источник

Что нужно знать о надпочечниковой недостаточности

Надпочечниковая недостаточность — виды

Надпочечниковая недостаточность — симптомы

Надпочечниковая недостаточность может вызвать много типов симптомов, которые зачастую первоначально незначительны, но со временем усиливаться. Все типы надпочечниковой недостаточности имеют сходные симптомы. К наиболее распространенным симптомам надпочечниковой недостаточности относятся:

Другие симптомы могут включать:

Надпочечниковая недостаточность — причины

Болезнь Аддисона является результатом серьезного повреждения коры надпочечников, которая окружает надпочечники. Повреждение обычно происходит вследствие аутоиммунной реакции. Именно здесь иммунная система организма ошибочно атакует собственные здоровые ткани. Это является причиной примерно 8-9 из 10 случаев болезни Аддисона.

До сих пор неясно, что вызывает аутоиммунную реакцию, но чаще она развивается после операции или любого серьезного стресса. Болезнь Аддисона также может встречаться у пациентов с ВИЧ из-за неблагоприятного воздействия лекарственных средств, вторичного рака или приобретенных инфекций.

В некоторых случаях инфекция может спровоцировать болезнь Аддисона. Например, туберкулез является распространенной причиной данного заболевания в некоторых странах.

Вторичная надпочечниковая недостаточность может быть обусловлена:

Диагностика надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечниковой недостаточности различны, что затрудняет диагностику. Многие из данных симптомов сначала слабы и могут остаться незамеченными. Врачи оценят симптомы и назначат анализы, которые обычно включают в себя анализ крови. Врачи проверят уровень гормонов и минералов в крови на наличие признаков расстройства. Врач может также рекомендовать медицинские тесты визуализации. Например, использовать МРТ для оценки состояния надпочечников или гипофиза.

Читайте также:  Аллергия на речную рыбу симптомы у взрослых

Когда нужно поговорить с врачом

Многие не замечают ранних симптомов недостаточности надпочечников. Однако со временем симптомы могут усилиться и стать более заметными. Постоянные чувства усталости, слабости или потери веса являются распространенными признаками этого состояния. Если симптомы проявляются быстро, это может быть признаком надпочечникового шока. В этих случаях необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью.

Надпочечниковая недостаточность — лечение

Некоторым пациентам с первичной надпочечниковой недостаточностью может помочь диета с высоким содержанием натрия. Потребление дополнительного кальция и витамина D помогает поддержать здоровье костей пациентов, принимающих кортикостероиды.

Осложнения надпочечниковой недостаточности

Основным осложнением надпочечниковой недостаточности является надпочечниковый криз, который может сопровождаться тяжелыми симптомами. Обычно это результат стресса, такого как травма или операция. Это состояние требует немедленного медицинского лечения. Без лечения надпочечниковый шок может вызвать судороги, кому и даже привести к летальному исходу.

Профилактика надпочечниковой недостаточности

Не всегда удается предотвратить многие случаи недостаточности надпочечников. Это состояние обычно является результатом аутоиммунной реакции. Можно предотвратить третичную надпочечниковую недостаточность, избегая внезапного прекращения терапии кортикостероидами.

Надпочечниковая недостаточность — прогноз жизни

Недостаточность надпочечников — это пожизненное состояние, но заместительная гормональная терапия может помочь справиться с симптомами. Врач может посоветовать иметь при себе медицинскую карту на случай надпочечникового шока. Пациенты с шоком нуждаются в немедленной медицинской помощи. Кроме того, во время путешествия может потребоваться экстренная инъекция кортизола.

Заключение

Надпочечниковая недостаточность поражает надпочечники и ограничивает выработку гормонов в организме. Данное состояние зачастую нарушает уровень кортизола и может проявляться широким спектром симптомов. Надпочечниковая недостаточность поддается лечению с помощью заместительной гормональной терапии. Однако в некоторых случаях может развиться надпочечниковый шок. Это неотложное медицинское состояние, требующее немедленного лечения.

Приглашаем подписаться на наш канал в Яндекс Дзен

Источник

Лечение хронической надпочечниковой недостаточности

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

При подозрении на туберкулезный процесс в надпочечниках необходимо назначение противотуберкулезных препаратов курсами под наблюдением фтизиатра. Больным с аутоиммунным поражением надпочечников проводится терапия левомизолом и тимозином, направленная на нормализацию дефицита Т-супрессоров. В настоящее время она не получила широкого распространения.

Рекомендуемая диета при гипокортицизме должна содержать увеличенное количество калорий, белков, витаминов, поваренной соли до 3-10 г/сут.

Заместительная терапия синтетическими гормонами, обладающими глюкокортикоидным, минералокортикоидным и анаболическим действием, жизненно необходима для больных с хронической надпочечниковой недостаточностью и не может отменяться ни при каких условиях. Компенсация надпочечниковой недостаточности зависит не только от количества введенного препарата, но и от различных условий, связанных с функциональным состоянием организма. Синтетические аналоги гормонов ведут себя в организме не совсем так, как природные. Например, известно, что специфический белок транскортин связывает около 92 % кортизола и лишь 70 % синтетических его аналогов. Считается, что всасывание гормонов в желудочно-кишечном тракте почти полное, но при различных нарушениях функции желудка и кишечника эти условия могут нарушаться. Для перорального назначения применяются синтетические аналоги глюкокортикоидного действия: гидрокортизон, кортизон-ацетат, преднизолон, преднизон, метипред. Гидрокортизон является единственным глюкокортикоидом, который обладает качествами природного гормона. В настоящее время он зарегистрирован в России под названием Кортеф, применяется в таблетках по 5, 10 и 20 мг.

При легкой степени хронической надпочечниковой недостаточности рекомендуется проводить лечение кортизоном в дозе 12,5-25 мг/сут в один или два приема. Если доза принимается один раз, то утром после завтрака. Комбинировать лечение можно с назначением аскорбиновой кислоты 1-1,5 г/сут во время еды.

Радиоиммунологическое определение АКТГ, кортизола, альдостерона и активности ренина в плазме считается малоинформативным для систематической оценки эффективности заместительной терапии болезни Аддисона.

При лечении хронической надпочечниковой недостаточности могут возникнуть симптомы передозировки как глюко-, так и минералокортикоидных препаратов. Об этом свидетельствуют быстрое увеличение массы тела, головные боли, появление мышечной слабости, повышение артериального давления, задержка жидкости, отечность лица, снижение уровня калия в плазме и повышение содержания натрия. Доза вводимых препаратов должна быть уменьшена по крайней мере в 2 раза. Устранение симптомов передозировки происходит медленно в течение 4-8 нед. Поддерживающая доза должна быть уменьшенной после ликвидации медикаментозного гиперкортицизма.

Это явление часто встречается при назначении глюкокортикостероидов в повышенной дозе. Присоединение к терапии препаратов ДОКСА позволяет снизить дозу глюкокортикоидных гормонов и получить компенсацию надпочечниковой недостаточности.

В заключение необходимо рассмотреть особенности заместительной терапии у больных с хронической надпочечниковой недостаточностью при беременности, при сочетании с сахарным диабетом, заболеваниями щитовидной и околощитовидных желез. Доза заместительной терапии во время беременности остается такой же, небольшое ее увеличение требуется после 3-го месяца. Все больные перед родами госпитализируются. При родах введение гормонов производят при тех же условиях, как и при плановых операциях. При сочетании хронической надпочечниковой недостаточности и сахарного диабета рекомендуется сначала компенсировать надпочечниковую недостаточность, а затем увеличивать дозу инсулина. У больных с комбинацией хронической надпочечниковой недостаточности и гипотиреоза или тиреотоксикоза сначала добиваются полной компенсации надпочечниковой недостаточности, а затем добавляют либо тироксин, либо антитиреоидную терапию. Те же условия выполняются при наличии гипопаратиреоза. Больные с хронической надпочечниковой недостаточностью должны находиться на диспансерном наблюдении и бесплатно обеспечиваться кортикостероидными препаратами.

Прогноз

Применение синтетических гормонов для заместительной терапии при хронической надпочечниковой недостаточности открыло широкие возможности для лечения этого заболевания и продления жизни больных.

Прогноз заболевания зависит от наличия активного туберкулеза в других органах (милиарный, почечный, легочный) и чувствительности больного к антибактериальной терапии.

При аутоиммунном поражении надпочечников будущее больного зависит от сочетанного поражения других желез внутренней секреции, например, при развитии сахарного диабета.

Состояние и жизнь больного обусловлены правильным подбором дозы препаратов, их комбинацией, аккуратностью приема и самоконтролем.

Большую опасность представляют собой сопутствующие болезни, осложняющие течение хронической надпочечниковой недостаточности. Правильная тактика при интеркуррентных заболеваниях и оперативных вмешательствах, а также при ведении родов могут предотвратить развитие криза и его последствий.

[1], [2], [3]

Трудоспособность

Перевод больного на легкую работу, лишенную тяжелой физической нагрузки, ночных смен, и нормированный рабочий день помогают сохранить трудоспособность.

Профилактика хронической надпочечниковой недостаточности сводится к мероприятиям, проводимым по снижению заболеваемости туберкулезом и аутоиммунными заболеваниями. Эти вопросы связаны с социальными и экологическими проблемами.

[4], [5], [6], [7], [8], [9]

Источник

Острая надпочечниковая недостаточность

Весь контент iLive проверяется медицинскими экспертами, чтобы обеспечить максимально возможную точность и соответствие фактам.

У нас есть строгие правила по выбору источников информации и мы ссылаемся только на авторитетные сайты, академические исследовательские институты и, по возможности, доказанные медицинские исследования. Обратите внимание, что цифры в скобках ([1], [2] и т. д.) являются интерактивными ссылками на такие исследования.

Если вы считаете, что какой-либо из наших материалов является неточным, устаревшим или иным образом сомнительным, выберите его и нажмите Ctrl + Enter.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11]

Причины острой надпочечниковой недостаточности

У детей первых 3 лет жизни вследствие анатомо-физиологической незрелости надпочечников острая надпочечниковая недостаточность может развиться при воздействии даже незначительных экзогенных факторов (стрессы, ОРВИ, инфекционные заболевания и др.). Развитием острого гипокортицизма сопровождаются такие состояния, как врождённая дисфункция коры надпочечников, хроническая надпочечниковая недостаточность, двустороннее кровоизлияние в надпочечники, в том числе синдром Уотерхауса-Фридериксена при менингококцемии.

[12], [13], [14], [15], [16], [17], [18], [19]

Патогенез острой надпочечниковой недостаточности

При острой надпочечниковой недостаточности из-за отсутствия синтеза глюко- и минералокортикоидов происходит потеря ионов натрия и хлоридов, уменьшение всасывания их в кишечнике, что приводит к дегидратации и вторичному переходу воды из внеклеточного пространства в клетку. В связи с резкой дегидратацией уменьшается объём циркулирующей крови и развивается шок. Концентрация калия в сыворотке крови, в межклеточной жидкости и в клетках повышается и приводит к нарушению сократительной способности миокарда.

Читайте также:  Герпес на роговице глаза симптомы и лечение

При отсутствии глюкокортикоидов развивается гипогликемия, уменьшаются запасы гликогена в печени и мышцах. Характерно снижение фильтрационной и реабсорбционной функций почек.

При синдроме Уотерхауса-Фридериксена развивается бактериальный шок, ведущий с острому сосудистому спазму, некрозам и кровоизлияниям в корковый и мозговой слои надпочечников. Поражения надпочечников могут быть очаговыми и диффузными, некротическими и геморрагическими.

Симптомы острой надпочечниковой недостаточности

Начальные симптомы острой надпочечниковой недостаточности: адинамия, мышечная гипотония, угнетение рефлексов, бледность, анорексия, снижение артериального давления, тахикардия, олигурия, нелокализованные боли в животе разной интенсивности, включая синдром острого живота. Без лечения быстро прогрессирует гипотония, появляются признаки нарушения микроциркуляции в виде акроцианоза, «мраморности» кожных покровов. Тоны сердца глухие, пульс нитевидный. Возникает рвота, частый жидкий стул, приводящие к эксикозу и анурии.

Для декомпенсации хронической надпочечниковой недостаточности характерны постепенное, на протяжении недели и более, усиление пигментации кожных покровов, общей слабости, потеря аппетита, тошнота, учащающаяся рвота, боли в животе. Развиваются адинамия, выраженная депрессия, прострация, и при нарастающей сердечно-сосудистой недостаточности больной впадает в кому.

Диагностика острой надпочечниковой недостаточности

Развитие надпочечниковой недостаточности вероятно у любого остро заболевшего ребенка, особенно раннего возраста, с явлениями шока, коллапса, частым пульсом слабого наполнения. Заболевание возможно и у детей с признаками недостаточного питания, отстающих в развитии, с гипертермией, гипогликемией и судорогами.

Для хронической надпочечниковой недостаточности характерна гиперпигментация в области разгибательных и крупных складок, наружных половых органов, по белой линии живота, ареол. Дифференциальный диагноз проводят с кишечными инфекциями, отравлениями, коматозными состояниями различного генеза, острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, пилоростенозом. Срыгивания и рвоты с первых дней жизни возможны при дисахаридазной недостаточности, мальабсорбции глюкозы-галактозы, патологии ЦНС гипоксического, травматического или инфекционного генеза, сольтеряющей форме адреногенитального синдрома. Неправильное, а тем более гермафродитное, строение гениталий всегда должно являться поводом для исключения различных вариантов врождённой дисфункции коры надпочечников. Неэффективность проводимой инфузионной терапии с применением вазопрессоров у детей с остро возникшими заболеваниями обычно указывает на надпочечниковую природу криза.

Минимальное диагностическое обследование при подозрении на острую надпочечниковую недостаточность включает определение электролитов сыворотки крови (гипонатриемия, гипохлоремия, гиперкалиемия). Гипонатриемия и гиперкалиемия, по данным экспресс-анализа электролитов, характерны для минералокортикоидной недостаточности, а изолированная гипонатриемия может быть одним из проявлений глюкокортикоидной недостаточности.

[20], [21]

Дифференциальная диагностика

Дифференциальный диагноз проводят с коматозными состояниями различного генеза. острыми хирургическими заболеваниями органов брюшной полости.

[22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Источник

Первичная надпочечниковая недостаточность. Клинические рекомендации.

Первичная надпочечниковая недостаточность

Оглавление

Ключевые слова

Список сокращений

НН – надпочечниковая недостаточность

ХНН – хроническая надпочечниковая недостаточность

ПНН –первичная надпочечниковая недостаточность

КРГ – кортикотропин –рилизинг гормон

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АРП – активность ренина плазмы

ОЦДЖК – очень длинноцепочечные жирные кислоты

АПС – аутоиммунный полиэндокринный синдром

ВДКН – врожденная дисфункция коры надпочечников

Термины и определения

Стероидогенез – процесс синтеза стероидных гормонов (в надпочечниках и гонадах) из холестерина.

Глюкокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (кортизол).

Минералокортикоид – гормон, синтезируемый в коре надпочечника (альдостерон).

Моногенное заболевание – наследственное заболевание, к которому приводят мутации в одном гене.

Адреналэктомия – хирургическое удаление надпочечника (односторонняя) или надпочечников (двухсторонняя).

1. Краткая информация

1.1. Определение

Надпочечниковая недостаточность (НН) – синдром, обусловленный дефицитом синтеза и секреции кортизола в коре надпочечников.

1.2. Этиология и патогенез

В большинстве случаев (но не во всех) дефицит глюкокортикоидов (кортизола) сочетается с дефицитом минералокортикоидов (альдостерона). При отсутствии заместительной терапии надпочечниковая недостаточность является смертельно опасным заболеванием. Пациент, страдающий хронической первичной надпочечниковой недостаточностью (ПНН), нуждается в постоянной заместительной терапии глюкокортикоидами (и, в большинстве случаев, минералокорикоидами).

Хроническая ПНН – этиологически гетерогенное заболевание. Поражение надпочечников может развиваться в результате воздействия внешних факторов – кровоизлияние (чаще у детей до 1 года), инфекционное (туберкулез), опухолевое (лимфома, метастазы), адреналэктомия (при опухолях надпочечников, болезни Кушинга). У детей чаще причиной ПНН является одно из наследственных заболеваний, сопровождающихся нарушением эмбриогенеза, деструкции надпочечников или дефектами стероидогенеза

Этиология первичной ХНН (Таблица 1)

Таблица 1. Этиология ПНН

НАСЛЕДСТВЕННЫЕ ВАРИАНТЫ

Врожденная дисфункция коры надпочечников (7 вариантов)

3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR

Аутоиммунная изолированная НН

Полигенное наследование (предрасполагающие аллели системы HLA-DQ, HLA-DR)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа

Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR, ALADIN

Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника

ген DAX, делеция Х-хромосомы

Синдром Олгроува (Триплет А)

Дефекты митохондриальной ДНК

ПРИОБРЕТЕННЫЕ ВАРИАНТЫ

Нет генетической природы

1.4. Кодирование по МКБ – 10

E27.1 – Первичная недостаточность коры надпочечников;

E27.2 – Аддисонов криз;

E27.4 – Другая и неуточненная недостаточность коры надпочечников;

E27.8 – Другие уточненные нарушения надпочечников;

E27.9 – Болезнь надпочечников неуточненная.

1.5. Классификация

Данные рекомендации посвящены хронической первичной надпочечниковой недостаточности (ПНН).

1.6. Клиническая картина

Недостаточность глюкокортикоидов (кортизола) проявляется слабостью, быстрой утомляемостью, снижением аппетита и потерей веса, обмороками, судорогами с потерей сознания. Судорожный синдром обусловлен низким уровнем глюкозы в крови (гипогликекмией), чаще развивается после длительного ночного перерыва в приемах пищи.

Недостаточность минералокортикоидов (альдостерона) проявляется тошнотой, повышенной потребности в соли, рвотой, повторной и не приносящей облегчения, приводящей к обезвоживанию, что принято называть «сольтеряющими кризами». Симптомы обычно резко усиливаются на фоне других заболеваний, высокой температуры, стрессовых ситуаций.

Почти все симптомы дефицита кортизола и альдостерона являются неспецифичными, то есть могут быть признаком заболеваний других органов и систем (желудочно-кишечного тракта, центральной нервной системы и др).

Наиболее специфическими проявлениями первичной надпочечниковой недостаточности являются гиперпигментации кожи и /или слизистых и повышенная потребность в соли. Часто окружающие впервые замечают гиперпигментацию на открытых участках тела (лицо, кисти рук). Максимальные проявления гиперпигментации отмечаются на коже наружных половых органов, подмышечных областей, коленей, локтей, а также пигментируются соски, пупок, перианальная область и рубцы на месте повреждения кожи. Участки гиперпигментации могут быть на слизистых оболочках полости рта.

При центральных формах гипокортицизма никогда не бывает гиперпигментаций, т.к. уровень АКТГ всегда низкий. Для вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности не характерен дефицит минералокортикоидов (альдостерона), следовательно, симптомов потери соли у таких пациентов не будет. Остальные клинические признаки являются общими для первичной, вторичной и третичной надпочечниковой недостаточности

2. Диагностика

2.1.Жалобы и анамнез

Пациенты без каких-либо клинических проявлений ХНН, но имеющие заболевание, компонентом которого может быть ХНН, а также родственников с наследственной формой ХНН следует относить в группу высокого риска по развитию НН. В таком случае необходимо генетическое консультирование, специфическое обследование, включающие генетическую диагностику и/или проведение уточняющей диагностики на наличие скрытой субклинической ХНН.

Определение конкретной нозологической формы надпочечниковой недостаточности позволяет предсказывать течение заболевания, вероятность появления патологии других органов и систем и определять тактику лечения пациента. Установление генетического дефекта при наследственных формах гипокортицизма дает возможность определить риск рождения больных детей в семье пациента, проводить пренатальную диагностику, а в некоторых случаях и пренатальное лечение плода [BIII].

2.2. Физикальный осмотр

При осмотре диагностическое значение имеют следующие симптомы:

Ни одно из клинических проявлений не является строго специфическим критерием диагностики ХНН и требует лабораторного подтверждения [BII].

2.3. Лабораторная диагностика

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарий: Забор крови для гормональных исследований производят утром в 8-9.00 натощак. В условиях стационара забор крови для измерения ренина, АРП проводят лежа, после ночного сна пациент не должен принимать вертикальное положение до момента забора крови или лежать в течение 2х часов перед процедурой забора крови. При невозможности забора крови лежа применяются другие нормативы для оценки показателя ренина.

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Кровь для исследования необходимо забирать рано утром в 6.00-9.00 часов, что соответствует физиологическому пику секреции глюкокортикоидов [BII]

Одновременно с низким уровнем кортизола при первичной надпочечниковой недостаточности определяется высокий уровень АКТГ в плазме. Это исследование требует от врача соблюдения правил забора крови: время забора в ранние утренние часы, осуществляется забор в холодную пробирку с ЭДТА, пробирка должна быть доставлена в лабораторию для исследования в течение нескольких часов. При значительно повышенном уровне АКТГ (более 150 пг/мл) и уровне кортизола менее 500 нмоль/л диагноз первичной надпочечниковой недостаточности может быть установлен.

Таблица 3. Оценка уровня базального кортизола [BIII].

Читайте также:  Орви симптомы и лечение у взрослых ингавирином

Вероятность диагноза НН

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Если пациент получает терапию глюкокортикоидами, то исследование уровня базального кортизола и АКТГ не достоверно. В таком случае переходят в II этапу диагностики с помощью стимуляционных проб.

При уровне АКТГ менее 150 пг/мл и уровне кортизола менее 500 нмоль/л, требуется дополнительный стимуляционный тест с синактеном

Алгоритм проведения пробы с АКТГ короткого действия:

Исходно берется кровь для определения кортизола, после чего в/в вводится 250 мкг тетракозактида (синтетический аналог АКТГ) в 5 мл физиологического раствора, продолжительность инфузии составляет 2 мин. Затем через 30 и 60 мин берут кровь для повторного определения кортизола.

В норме уровень кортизола на стимуляции превышает 500 нмоль/л. При первичной надпочечниковой недостаточности реакция на стимуляцию отсутствует или снижена, подъем кортизола меньше 500 нмоль/л [BI].

При отсутствии препаратов АКТГ короткого действия возможно проведение аналогичной пробы с препаратом АКТГ пролонгированного действия (Синактен-депо). После в/м введения 1мл Синактена (1 мг) кровь для определения кортизола берется через 10-12 и 24 часа. Результаты оцениваются аналогично тесту с АКТГ короткого действия.

Выброс кортизола в ответ на введение АКТГ более 500 нмоль/л позволяет однозначно исключить первичную надпочечниковую недостаточность, однако, не исключает вероятности вторичной надпочечниковой недостаточности. Для диагностики центрального гипокортицизма используются тест с инсулином, тест с метирапоном и стимуляционная проба с кортикотропин-рилизинг-гормоном.

Отсутствие адекватного выброса кортизола (более 500 нмоль/л) в ответ на введение АКТГ может также наблюдаться и у пациентов с врожденными формами центрального гипокортицизма, при этом базальный уровень АКТГ будет нормальным или сниженным.

Уровень убедительности рекомендаций Е. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии:Исследование уровня свободного кортизола в слюне и суточной моче также может применяться для диагностики НН и в отдельных случаях имеет ряд технических преимуществ (например, неивазивность при заборе материала).

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 2.

Комментарии: Лабораторным подтверждением минералокортикоидной недостаточности являются электролитные нарушения – гипонатриемия, гиперкалиемия и данные гормональных исследований – повышение активности ренина плазмы (ренина).

В некоторых случаях для исключения минералокортикоидного дефицита показано проведение пробы с фуросемидом. Данная проба основана на том, что в норме гиповолемия, вызванная фуросемидом, стимулирует секрецию альдостерона. У пациентов с дефицитом минералокортикоидов адекватного выброса альдостерона не происходит. Однако, в нашей практике эта проба не имеет широкого применения и не рекомендуется рутинно для исключения минералокортикоидного дефицита.

2.4.Инструментальная диагностика

Специфической инструментальной диагностики не разработано.

2.5. Дифференциальная диагностика

Алгоритм дифференциальной диагностики первичной ХНН

Для того, что определить нозологическую форму ХНН, необходимо оценить:

При отсутствии дополнительных клинических компонентов, которые позволяют предположить этиологию ХНН, необходимо:

Таблица 2. Наследственные варианты первичной ХНН.

Первичная ХНН (возраст манифестации)

Аутоиммунный полигландулярный синдром 1 типа

Аутоиммунный полигландулярный синдром 2 типа

Семейный изолированный глюкокортикоидный дефицит

MC2R, MRAP, MCM4, NNT, STAR

Врожденная дисфункция коры надпочечников

3bГСД, CYP17,CYP21, CYP11В1, POR,

Врожденная Х-сцепленная гипоплазия надпочечника

ген DAX, делеция Х-хромосомы

3. Лечение

Основные цели лечения ПНН:

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 1.

При присоединении интеркуррентных заболеваний, стрессе (психологические или тяжелые физические нагрузки) увеличивать дозу глюкокортикоидов в 2-3 раза на время острой фазы заболевания или момент воздействия стресса. В дальнейшем рекомендуется возврат к обычной заместительной дозе, которую пациент принимал до болезни.

Уровень убедительности рекомендаций В. Уровень достоверности доказательств 3.

Комментарии: Ключевую роль в лечении НН играет обучение пациента и его родителей (или опекунов) основным принципам заместительной терапии, поведения в необычной и острой ситуации.

Основные правила, которые должен знать каждый пациент (или родитель), а также ближайшее его окружение:

Всем пациентам с НН рекомендуется ношение браслета с указанием имени, необходимости постоянной терапии глюко- и минералокортикоидов и рекомендациях по оказанию экстренной медицинской помощи, телефона доверенного лица.

Критерии оценки качества медицинской помощи

Вид критерия (событийный, временной, результативный)

Проведена терапия глюкокортикоидами (гидрокортизоном) внутримышечно или внутривенно при кризе надпочечниковой недостаточности

Выполнено определение уровня калия, натрия, глюкозы, кортизола в крови

Выполнено определение уровня АКТГ (адренокортикотропного гормона) в крови

Выполнено определение очень длинноцепочечных жирных кислот (ОДЦЖК) в крови у мальчика старше трех лет с первичной надпочечниковой недостаточности неясной этиологии

Список литературы

Screening for X-linked adrenoleukodystrophy among adult men with Addison»s disease. Clin Endocrinol (Oxf). 2013 Sep;79(3):316-20

Приложение А1. Состав рабочей группы

Е.М. Орлова, М.А.Карева, МА Меликян, Н.А. Стребкова, И.С.Чугунов, И.В.Копылова, В.А. Петеркова,

Для окончательной редакции и контроля качества рекомендации будут повторно проанализированы членами рабочей группы, с целью оценить, что все замечания и комментарии экспертов приняты во внимание, риск систематических ошибок при разработке рекомендаций сведен к минимуму.

Сила рекомендаций (А-E, I-III) приводится при изложении текста рекомендаций

Приложение А2. Методология разработки клинических рекомендаций

Методы, использованные для сбора/селекции доказательств:

Поиск в электронных базах данных.

Описание методов, использованных для сбора/селекции доказательств:

Доказательной базой для рекомендаций являются публикации, вошедшие в Кохрайновскую библиотеку, базы данных EMBASE и MEDLINE. Глубина поиска составила 5 лет.

Методы, использованные для оценки качества и силы доказательств:

— Оценка значимости в соответствии с рейтинговой схемой (табл.1).

Методы, использованные для анализа доказательств:

— обзоры публикуемых мета-анализов;

— систематические обзоры с таблицами доказательств.

Описание методов, использованных для анализа доказательств:

При отборе публикаций, как потенциальных источников доказательств, использованная в каждом исследовании методология изучается для того, чтобы убедиться в ее валидности. Результат изучения влияет на уровень доказательств, присваемый публикции, что в свою очередь влияет на силу вытекающих из нее рекомендаций.

Таблицы доказательств:

Таблицы доказательств заполнялись членами рабочей группы.

Методы, использованные для формулирования рекомендаций:

Рейтинговая схема для оценки силы рекомендаций (таблица 1):

Сильные аргументы за применение этого метода

Убедительные аргументы за применение этого метода

Слабые аргументы за применение этого метода

Слабые аргументы против применения этого метода

Сильные аргументы против применения этого метода

Подтверждено более чем одним рандомизированным контролируемым исследованием

Подтверждено более чем одним нерандомизированным клиническим исследованием; несколькими аналитическими исследованиями более, чем из одного центра;

Подтверждено мнением экспертов, клиническим опытом, описательными исследованиями, экспертными комиссиями;

Индикаторы доброкачественной практики (Good Practice Points – GPPs)

Рекомендуемая доброкачественная практика базируется на клиническом опыте членов рабочей группы по разработке рекомендаций.

Экономический анализ:

Анализ стоимости не проводился и публикации по фармакоэкономике не анализировались.

Метод валидизации рекомендаций:

— Внешняя экспертная оценка.

— Внутренняя экспертная оценка.

Описание метода валидизации рекомендаций:

Настоящие рекомендации в предварительной версии были рецензированы независимыми экспертами, которых попросили прокомментировать прежде всего то, насколько интерпретация доказательств, лежащих в основе рекомендаций, доступна для понимания.

Получены комментарии со стороны врачей первичного звена и участковых педиатров в отношении доходчивости изложения рекомендаций и их оценки важности рекомендаций как рабочего инструмента повседневной практики.

Предварительная версия будет также направлена рецензенту, не имеющему медицинского образования, для получения комментариев с точки зрения перспектив пациентов.

Приложение А3. Связанные документы

Порядок оказания медицинской помощи взрослому населению по профилю «эндокринология» (утвержден Приказом Минздрава России от 12 ноября 2012 г. N 899н)

Приложение В. Информация для пациентов

Криз надпочечниковой недостаточности

Симптомы надпочечникового (адреналового) криза:

Что делать?

Набор для экстренной медицинской помощи

Правило! ВСЕГДА должен быть с собой.

Как правильно сделать внутримышечную инъекцию?

Техника внутримышечных инъекций

Шаг 1. Поставьте флакон на горизонтальную поверхность (стол), нажмите сверху на желтую крышку. Растворитель выльется в резервуар с порошком, после чего взболтайте флакон до полного растворения порошка.

Шаг 2. Достаньте шприц из упаковки

Шаг 3. Снимите защитный «кружок» на желтой крышке флакона, проткните иглой резиновую крышку и наберите 2 мл раствора в шприц.

Шаг 4. Освободите от одежды на теле участок для инъекции – наружный верхний квадрант ягодицы, бедро (наружную поверхность), плечо (как указано на картинке). Если есть возможность, быстро протрите спиртовой салфеткой место инъекции.

Источник

Поделиться с друзьями
admin
Оцените автора
( Пока оценок нет )
Автозапчасти: советы по подбору запасных частей