Свищ уретры у женщин симптомы

cvety korzina buket 90733 1280x720 Симптомы

Свищи влагалища

d93a9653c283d8104bfb9a73e6a6e8e7

Свищи влагалища – патологические соустья (фистулы), соединяющие влагалище с кишечником или мочевыводящими органами (мочевым пузырем, мочеточником, уретрой). Через свищевые ходы содержимое кишечника и мочевых путей (кал, газы, моча) попадают в просвет влагалища. Диагностируют свищ влагалища по результатам гинекологического осмотра, эндоскопических и рентгенологических исследований органов малого таза. Лечение свищей хирургическое, направленное на ликвидацию патологического сообщения влагалища с другими органами.

28ba7123ff99af2842b91d5637f53d87

Общие сведения

Свищи влагалища – тяжелое ос­ложнение, нередко встречающееся в акушерстве и гинекологии. Стенка влагалища находится в непосредственном контакте со стенками прямой кишки и мочевыводящих органов, поэтому при возникновении патологического сообщения между ними формируется свищевой дефект.

Среди свищей влагалища выделяют пузырновагинальные, уретеровагинальные, уретровагинальные, ректовагинальные, толстокишечно-влагалищные, тонкокишечно-влагалищные. По расположению свищи влагалища подразделяют на низкие (в нижней трети влагалища), средние (в средней трети) и высокие (в верхней трети влагалища). Большинство свищей влагалища имеет приобретенный характер, при этом особенности развития и кли­нические признаки заболевания зависят от причин формирования дефекта.

28ba7123ff99af2842b91d5637f53d87

Причины

Ректовагинальные свищи чаще образуются в результате акушерской травмы или трофических расстройств в патологических родах. Травма или разрыв родовых путей при несоответствии их размерам плода, тазовом предлежании плода, оперативном родоразрешении может сопровождаться повреждением стенок влагалища, прямой кишки и ее связочно-мышечного аппарата. В основе развития свищей влагалища может лежать длительная ишемия и некроз мягких тканей за счет сдавления их между головкой плода и костями таза при затяжных родах и длительном безводном промежутке.

Свищи воспалительной природы обычно формируются в результате вскрытия в просвет влагалища абсцессов или перфорации острого парапроктита или дивертикулита. Реже причинами свищей влагалища могут быть ожоги (химические, электрические), бытовая травма ректовагинальной перегородки, эктопия мочеточника, болезнь Крона, облучение тазовых органов при проведении лучевой терапии, опухолевые заболевания органов малого таза.

Симптомы свищей влагалища

Течение свищей влагалища, как правило, имеет хронический, рецидивирующий характер. При мочеполовых свищах пациенток беспокоит непроизвольное частичное или полное недержание мочи за счет ее подтекания из влагалища, частые инфекции мочевых путей. Наблюдается мацерация эпидермиса в области промежности и бедер, отек и гиперемия слизистой влагалища.

Подте­кание мочи при сохраненном мочеиспускании обычно говорит о точечных или высокорасположенных свищах. При нахождении уретро-влагалищных свищей в среднем или прокси­мальном отделе уретры моча не может удерживаться ни в вертикальном, ни в горизонтальном положении пациентки. При прогрессировании патологии наблюдаются боли в области влагалища и мочевого пузыря. При кишечно-влагалищных свищах характерны жалобы на недержание газов (при точечных свищах) и кала (при свищах больших размеров), отхождение газов и кала через влагалище, жжение и зуд гениталий вследствие раздражения слизистой оболочки вокруг свища.

Постоянное инфицирование влагалища из прямой кишки проявляется частыми обострениями кольпита, вульвита, провоцирующих боли в промежности в покое и во время половых контактов. Ректовагинальные свищи часто сопровождаются грубой рубцовой деформацией задней стенки влагалища и промежности, несостоятельностью мышц тазового дна и дефектом сфинктера прямой кишки.

При свищах влагалища гнойно-воспалительного генеза могут наблюдаться ухудшение общего состояния, лихорадка, боли внизу живота и лобковой области, иррадиирущие в прямую кишку или поясницу, гнойные бели, жидкий стул с обилием слизи и гноя в кале, дизурия, пиурия, иногда меноурия. Симптоматика свищей влагалища вызывает физический дискомфорт и часто сопровождается психоэмоцио­нальными расстройствами.

Диагностика свищей влагалища

Диагностика любых свищей влагалища начинается с тщательного сбора данных анамнеза и гинекологического осмотра пациентки. В случае низко расположенных свищей влагалища при осмотре в зеркалах можно увидеть втянутый рубец (соустье), из которого выделяется моча или кишечное содержимое. Определение высоты и направления свищевого хода производится с помощью зондирования пуговчатым зондом. Для уточнения локализации уровагинальных свищей проводят уретроцистоскопию, хромоцистоскопию с индигокармином.

Обязательным эндоскопическим исследованием, уточняющим расположение свищей влагалища и кишечника, является ректороманоскопия, при необходимости дифференциации диагноза – колоноскопия. При сложных фистулах производятся контрастные рентгенографические исследования: ирригоскопия, фистулография, помогающие увидеть ответвления и затеки свищевого хода.

Лечение свищей влагалища

Тактика лечения свищей влагалища зависит от основных характеристик свища, состояния окружающих его тканей, мышц тазового дна и сфинктера прямой кишки. Небольшие цистовагинальные фистулы могут зарубцеваться сами после консервативного лечения; точечные свищи уретры и мочевого пузыря можно закрыть электрокоагуляцией.

Хирургическое вмешательство при сформированных свищах влагалища и прямой кишки определяется конкретной ситуацией и проводится влагалищным, промежностным или ректальным доступами, при значительном рубцовом поражении – лапаротомным. После иссечения рубцовой ткани и свищевого отверстия выполняют переднюю леваторопластику, при необходимости ее сочетают с вагинопластикой, при дефекте жома производят сфинктеропластику с последующим ушиванием дефектов кишки и влагалища. При рубцовом или гнойном процессе в области свища сначала на 2-3 месяца накладывают колостому для отведения каловых масс от зоны будущей операции.

Читайте также:  Атерома под мышкой фото симптомы и лечение

Прогноз и профилактика свищей влагалища

Серьезными постоперационными осложнениями свищей влагалища являются несостоятельность швов кишечника и рецидив фистулы, требующий проведения повторной радикальной операции. Прогноз на трудоспособность и качество жизни после устранения свищей влагалища относительно благоприятен. Женщинам после закрытия свищей влагалища рекомендуется родоразрешение следующей беременности методом кесарева сечения не ранее чем через 2-3 года после операции.

Профилактика свищей влагалища заключается в предупреждении акушерских травм, квалифицированном ведении акушерских и гинекологических операций, своевременном лечение воспалений гениталий.

Источник

Свищ уретры
(уретральный свищ, свищ мочеиспускательного канала)

Болезни мочевыводящей системы

Общее описание

svish uretryУретральный свищ представляет собой свищевое образование, которое соединяет между собой уретру с находящимися по соседству областью промежности, мошонкой, ягодицами, прямой кишкой, вагиной, кожей пениса. Эти ходы могут быть разными по численности, длине и диаметру, прямоточными или извилистыми, иметь разную локализацию.

Нередко уретральные свищи представляют собой ятрогенные дефекты акушерских, гинекологических и урологических манипуляций. Бытовые травмы и гнойно-воспалительные заболевания с нарушением целостности стенок мочеиспускательного канала тоже нередко становятся их причиной. Иногда свищи формируют специально с лечебной целью — в случаях патологических стриктур уретры или опухолей пениса. Как правило, свищи уретры большие по диаметру, губковидные, изнутри их может выстилать слизистая оболочка; узкие свищи обычно бывают множественными. Они могут гноиться и быть выполненными грануляционной тканью. Стриктуры уретры зачастую способствуют поддержанию свищей.

Клиническая картина

Куда бы не выходили свищевые ходы, выделение мочи из них происходит исключительно после начала мочеиспускания. Сам процесс мочеиспускания практически не нарушается в случае локализации свища возле наружного отверстия мочеиспускательного канала. В случаях другой локализации патологических ходов моча разбрызгивается в стороны, что делает этот процесс дискомфортным, доставляя больному массу неудобств, зачастую вызывая его социальную дезадаптацию.

svish uretry2Диагностика

Обследование: консультация уролога.

Лечение свища уретры

Основной метод лечения — оперативный. Он показан в случае незаживающего мочевого свища, который создает неудобства в процессе мочеиспускания и делает проблематичным соблюдение правил личной гигиены. Метод предполагает иссечение свищевого хода до уретры с последующим послойным ушиванием раны. Практикуется и целый ряд пластических операций. В ряде случаев свищи поддаются коагуляции. Во время лечебных мероприятий моча должна отводиться через постоянный катетер, либо через надлобковый мочепузырный ход. Хирургическое лечение не проводится при выраженных воспалительных изменениях в окружающих свищ тканях, остеомиелитах, стриктурах уретры, инородных телах уретры.

Источник

Что такое свищ пузырно-влагалищный? Причины возникновения, диагностику и методы лечения разберем в статье доктора Перепелица В. В., уролога со стажем в 27 лет.

652644 595157 perepelica l

Определение болезни. Причины заболевания

Пузырно-влагалищный свищ (фистула) — это патологический ход между мочевым пузырём и влагалищем. Является одним из вариантов урогенитальных свищей. Проявляется постоянным неконтролируемым подтеканием мочи из влагалища, повреждением кожи наружных половых органов, набуханием и размягчением тканей, зудом и неприятным запахом.

puzyrno vlagalishnyy svish s

К предрасполагающим факторам можно отнести анатомические особенности пациентки в виде узкого малого таза, а также низкую квалификацию врачей и акушерок.

Также фактором риска формирования пузырно-влагалищного свища может быть хроническая или острая задержка мочи после операции. В ряде случаев урогенитальные свищи возникают в результате изменения анатомии тазовых органов при опухолях яичников и эндометриозе. Другой причиной может быть спаечный процесс между маткой и мочевым пузырём или шейкой матки из-за операций в этой области и инфекционных осложнений.

В связи с значительным разнообразием данной патологии единой классификации пузырно-влагалищных свищей до сих пор не существует.

По типу образования урогенитальные фистулы подразделяют на четыре основные группы: гинекологические, акушерские, онкологические, лучевые.

Гинекологические свищи — это следствие не выявленной травмы мочевого пузыря. Травмы могут возникать во время гинекологических операций, например при удалении матки и хирургических вмешательствах, осуществляемых через разрез стенки влагалища или на матке через разрез живота.

Акушерские свищи формируются при патологических затяжных родах (длительность более 12 часов). При продолжительном стоянии головки плода в малом тазу происходит сдавление мочевого пузыря женщины, что вызывает нарушение кровоснабжения. В дальнейшем это приводит к некрозу влагалища и стенки мочевого пузыря в области повышенного давления и появлению свища.

Урогенитальные свищи также могут возникать в результате повреждения мочевого пузыря при некоторых операциях, например при наложении акушерских щипцов, разрушении черепа плода при эмбриотомии и др. Также повреждения мочевых органов могут возникнуть во время кесарева сечения.

Онкологические свищи образуются вследствие эндометриоза или прорастания опухолей внутренних половых органов при раке шейки или тела матки в мочевой пузырь. Как правило, такие опухоли находятся на четвёртой стадии.

К редким причинам появления урогенитальных свищей относятся:

Симптомы пузырно-влагалищного свища

Заболевание характеризуется постоянным непроизвольным выделением мочи из влагалища. При этом самостоятельное мочеиспускание отсутствует полностью, а при небольшом размере свища сохраняется незначительно. Количество непроизвольно подтекаемой жидкости может быть различным: от нескольких капель с сохранением самостоятельного мочеиспускания до тотального выделения мочи только через влагалище. Характер мочеиспускания зависит, в первую очередь, от размера и локализации свища.

Пациентки могут замечать непроизвольное выделение мочи сразу после операции или в течение ближайших месяцев. Иногда перед появлением подтекания мочи возникает боль внизу живота, гематурия, повышается температура тела, мочеиспускание становится частым и болезненным. После формирования свища эти симптомы проходят.

Патогенез пузырно-влагалищного свища

Постлучевая терапия также вызывает нарушение трофики и кровоснабжения органов, а также последующее образование соединительно-тканных и рубцовых изменений в органах и тканях, в том числе и в мочевом пузыре.

Читайте также:  Через какое время проявляются симптомы отравления парами ртути

Фистулы, которые возникают после лучевой терапии или как осложнение распада злокачественной опухоли органов малого таза, могут образовываться в любое время: и сразу после проведённого лечения, и в течение нескольких месяцев после терапии.

Классификация и стадии развития пузырно-влагалищного свища

Наиболее часто в клинической практике в России применяется система, предложенная профессором Дмитрием Вавильевичем Каном. Классификация основана на локализации фистулы и вовлечённых в патологический процесс органов, согласно ней выделяют следующие виды свищей:

Классификация урогенитальных свищей по Джудит Го (Judith Goh) [5] :

I. Локализация дистального (отдалённого) края свища от меатуса (мочеиспускательного отверстия) :

stroenie mocheispuskatelnogo kanala u zhenshin s

III. Ткани и мочеточники:

В зависимости от вызвавших причин, пузырно-влагалищные свищи бывают гинекологическими, акушерскими, онкологическими и лучевыми.

Стадии развития заболевания не выделяют.

Осложнения пузырно-влагалищного свища

Пузырно-влагалищные свищи доставляют пациентке физические и моральные страдания и негативное влияют на анатомическое и функциональное состояние всего мочевого тракта. Несмотря на то, что чаще всего заболевание не угрожает жизни пациентки, оно может приводить к серьёзным психо-эмоциональным нарушениям.

Хроническое воспаление и постоянное выделение мочи через влагалище приводит к снижению иммунитета и ухудшает общее состояние пациентки. Возрастает риск развития инфекционных осложнений мочевых путей, снижается качество жизни, ухудшается работоспособность, повышается утомляемость. Токсическое воздействие мочи на кожу часто становится причиной «мочевых» дерматитов.

Диагностика пузырно-влагалищного свища

Диагностика пузырно-влагалищных свищей начинается с гинекологического осмотра на кресле, цистоскопии, выполнения тестов с красителем (феназопиридином и индигокармином). Для проведения теста влагалище тампонируется, а в мочевой пузырь вводится жидкость с красителем, например с индигокармином. Окрашивание тампонирующего материала означает наличие урогенитального свища. При внутривенном введении феназопиридин окрашивает мочу в оранжевый цвет, а индигокармин (или метиленовый синий) — в голубой. В некоторых случаях для окраски мочи применяют витамины группы В, при их внутривенном введении она приобретает зелёный цвет.

Также применяется тест заполнения мочевого пузыря жидкостью — при наличии свища она вытекает из влагалища.

При маленьких размерах фистулы исследование проводится металлическими или пластиковым зондом, который вводится в свищевой ход.

Важными методами диагностики являются ретроградная цистография и вагинография. При ретроградной цистографии мочевой пузырь заполняется жидкостью с рентгенконтрастным веществом, при вагинографии — раствором заполняется влагалище.

retrogradnaya cistografiya s

С помощью магнитно-резонансной и компьютерной томографии (МРТ и КТ) можно оценить анатомо-функциональное состояние верхних и нижних мочевых путей.

Лечение пузырно-влагалищного свища

В качестве замены лапароскопических операций может использоваться робот-ассистированная фистулопластика. Метод позволяет провести сложные реконструктивные манипуляции с высокой точностью, уменьшив травматизацию близлежащих тканей и объём кровопотери. Опыт первого проведения фистулопластики на аппарате Da Vinci описан в 2005 г.

При патологии также необходима медикаментозная терапия: антибактериальная, противовоспалительная, направленная на ускорение регенерации тканей.

Чаще всего пузырно-влагалищные свищи безболезненны, кроме тех случаев, когда появляется воспаление тканей. В этих ситуациях при проведении диагностических и лечебных манипуляций возможно обезболивание анальгетиками или местных средствами.

При патологии следует уделить пристальное внимание уходу за кожей в области промежности и вульвы. Для этого используют кремы на основе оксида цинка или силиконового геля. Также при отёчности и фиброзе тканей показана местная терапия стероидами. Иногда женщинам постменопаузального возраста целесообразно назначить местное применение эстрогенов.

Пациенткам с пузырно-влагалищным свищем следует пить много жидкости — не менее 2–3 л в сутки, что уменьшит концентрацию солей и шлаков и снизит риск формирования мочевых камней по краю свища.

stroenie mochevogo puzyrya s

В осложнённых случаях проводят операции, направленные на улучшение качества жизни пациенток. Их задача — восстановить пассаж мочи из мочевого пузыря. Для этого может проводиться пересадка мочеточников в изолированный сегмент подвздошной кишки или выведение уретерокутанеостомы и нефростомы.

Уретерокутанеостомия — это выведение отдела мочеточника в разрез на передней брюшной стенке. Нефростомией называется присоединение полой трубки одним концом к почечной лоханке, а вторым — к мешку-мочеприемнику.

nefrostomiya s

Прогноз. Профилактика

Больным с сопутствующими онкологическими заболеваниями может быть противопоказаны хирургические вмешательства. Чаще всего это вызвано прорастанием опухоли в органы малого таза.

Рекомендации по профилактике заболевания: соблюдение правильной техники оперативного вмешательства и ведения родов.

Источник

Свищ мочевого пузыря

cbc3e699856cf42f39dfee84271eec3b

Свищ мочевого пузыря – это наличие патологического хода, соединяющего мочевой пузырь со смежными внутренними органами (влагалищем, кишечником) или кожей. Патология характеризуется выделением мочи через сообщающийся орган, постоянными инфекциями мочевых путей. Объем диагностического обследования должен включать гинекологический осмотр, УЗИ мочевого пузыря и органов малого таза, цистоскопию, хромоцистоскопию, фистулографию, урографию, цистографию, исследование мочи и мазков. Лечение свежих свищей может быть консервативным; при длительно незаживающих свищах показано их иссечение.

8d0d50987408c5f41bf33ebe04690ed0

Общие сведения

С учетом вовлеченных в патологический процесс органов выделяют пузырно-генитальные, пузырно-кишечные и наружные свищи мочевого пузыря. Патология часто имеет длительное течение, доставляет моральные и физические страдания пациенту, приводит к инвалидизации, оказывает негативное влияние на функционирование мочеполового и кишечного тракта. Лечением свищей данной локализации занимаются специалисты в сфере практической урологии при участии проктологов и гинекологов.

8d0d50987408c5f41bf33ebe04690ed0

Причины

Свищи мочевого пузыря приобретенного характера могут иметь травматическое, воспалительное, онкологическое или радиационное происхождение. Наиболее частыми причинами энтеровезикальных свищей служат рак кишечника, болезнь Крона, дивертикулит. Пузырно-генитальные свищи встречаются преимущественно у женщин и связаны с повреждениями, полученными в результате родов или гинекологических операций. Среди них большую часть (55-65%) составляют пузырно-влагалищные свищи.

Читайте также:  Повышенное давление симптомы и причины развития заболевания

Возникновение свищей между мочевым пузырем и половыми органами у женщин обычно вызывается родовыми травмами, интраоперационными повреждениями (при медицинском аборте, диагностическом выскабливании, гистерэктомии и др.). Среди других причин развития свищей выделяют ранения мочевого пузыря, урологические операции (в частности, трансуретральное удаление новообразований мочевого пузыря).

Свищи воспалительного генеза могут образовываться при прорыве в мочевой пузырь пиосальпинкса, параметрита, абсцесса предстательной железы и др. гнойных образований малого таза. В ряде случаев свищи возникают вследствие прорастания опухолью пузырной стенки при раке мочевого пузыря, раке влагалища, раке простаты и т. д. Патология может развиваться после облучения органов малого таза спустя несколько месяцев или даже лет после окончания лечения.

Классификация

По времени возникновения различают врожденные свищи мочевого пузыря и приобретенные. Врожденные свищи, наряду с кистой урахуса и дивертикулом мочевого пузыря, относятся к эмбриональным порокам и формируются в результате полного незаращения первичного мочевого протока. К таким видам аномалий относятся пузырно-пупочные, пузырно-кишечные свищи.

Довольно часто для отведения мочи в урологии прибегают к искусственному наложению надлобкового свища – эпицистостомии. Показаниями к формированию эпицистостомы служат стойкая задержка мочи и невозможность проведения катетеризации мочевого пузыря (например, при гиперплазии предстательной железы, раке простаты, стриктуре уретры и т. д.). Кроме этого, различают наружные свищи, сообщающиеся с кожей, и внутренние свищи, открывающиеся в полость органов.

Симптомы

Течение свища мочевого пузыря определяется его видом и вовлеченными органами. Наружные свищи, как правило, имеют прямой короткий ход, открываются на поверхности кожи, где вокруг отверстия возникает гиперемия, мацерация, гнойнички. Патологические ходы с более сложным строением могут быть длинными, извилистыми, с многочисленными карманами, что вызывает образование абсцессов и флегмон в окружающих тканях. Пузырно-влагалищные свищи (везиковагинальные) обычно проявляются спустя 1-2 недели после родов или гинекологического вмешательства.

Везиковагинальные свищи характеризуются появлением постоянных водянистых выделений из влагалища, интенсивность которых может быть различной. При свищах небольшого размера наблюдается периодическое непроизвольное подтекание мочи при сохраненном естественном мочеиспускании. Часто незначительные выделения мочи из влагалища ошибочно принимают за стрессовое недержание. Свищи, расположенные в основании мочевого пузыря, обычно достаточно широкие, поэтому через влагалище может выделяться часть или даже вся моча. Наряду с этими симптомами у женщин часто отмечается нарушение менструального цикла, частые циститы, кольпиты.

Пузырно-придатковые, параметрально-придатковые и комбинированные свищи протекают с явлениями выраженной общей интоксикации и болями, вызванными деструктивными процессами в малом тазу. Если свищ открывается в кишечник, то из прямой кишки постоянно выделяется жидкий кал и газы. Вытекание мочи (через наружный свищ, влагалище, прямую кишку) сопровождается мокнутием и раздражением кожи, присутствием резкого мочевого запаха, вызывает у больных психоэмоциональные расстройства и негативно сказывается на всех сферах жизни.

Диагностика

Мочепузырно-влагалищный свищ может быть обнаружен врачом-урологом или гинекологом. При констатации непроизвольного подтекания мочи требуется проведение влагалищного исследования. Большой свищ, соединяющий мочевой пузырь с влагалищем, хорошо виден при осмотре в зеркалах, поскольку полость влагалища довольно быстро заполняется свободной жидкостью – мочой. При сомнениях в характере отделяемого прибегают к биохимическому исследованию вагинального транссудата. Если в жидкости, выделяемой из влагалища, уровень креатинина превышает аналогичный показатель в сыворотке крови, то данный транссудат является мочой.

Выявить свищ мочевого пузыря также позволяет цистоскопия, проведенная на фоне тугой тампонады влагалища марлевыми тампонами. В ходе цистоскопии оцениваются локализация и размеры, выраженность воспаления и отека слизистой. Небольшие и точечные свищи могут быть обнаружены с помощью пробы с красителем. Для этого во влагалище устанавливается три тампона, а в мочевой пузырь по катетеру вводится раствор индигокармина. При окрашивании в течение 15 минут нижнего тампона наиболее вероятно стрессовое недержание мочи; при окрашивании верхних тампонов предполагается наличие свища.

Выявление мочепузырно-кишечных свищей требует проведения пальцевого исследования и дополнительного осмотра прямой кишки (аноскопии, ректороманоскопии). При свищах, вызванных лучевой терапией по поводу раковых опухолей, необходимо исключить рецидив онкопроцесса с помощью биопсии и гистологического исследования краев фистулы.

Лечение свища мочевого пузыря

При точечных (менее 3 мм в диаметре) пузырно-влагалищных свищах предпринимается попытка их консервативного закрытия. Для этого в мочевой пузырь устанавливается постоянный катетер Фолея, проводятся инстилляции мочевого пузыря, во влагалище вводятся мазевые тампоны, назначаются уросептики и антибиотики. Рубцевания удается достичь у 2-3% пациенток. Если в течение 6-8 недель свищ не закрывается самостоятельно, следует отказаться от консервативной терапии в пользу хирургического лечения.

После ушивания пузырно-влагалищного свища на некоторое время оставляют эпицистостому или постоянный мочевой катетер. Наличие пузырно-кишечного свища может потребовать временного наложения колостомы, резекции сегмента кишки, пересадки мочеточников в кишечник либо цистэктомии с созданием искусственного кишечного резервуара для мочи.

Прогноз и профилактика

Профилактика свищей мочевого пузыря у женщин требует правильной организации родовспоможения, особенно у беременных с узким тазом, крупным плодом, поперечным положением плода и т. д.; предупреждения интраоперационного повреждения органов при выполнении гинекологических операций. Во всех случаях для более благоприятного прогноза необходимо своевременное распознавание травмы мочевых органов, ее правильная оценка и выбор адекватного способа устранения свища.

Источник

Поделиться с друзьями
Автозапчасти: советы по подбору запасных частей
Adblock
detector