Свищ в желудке симптомы

fon raznocvetnyy yarkiy bliki pyatna 38005 1280x720 Симптомы

Свищ в желудке симптомы

Наиболее распространенные причины: интраоперационное повреждение стенки кишки (например, после рассечения спаек, пропущенное изначально или возникшее вторично после ушивания дефектов), несостоятельность анастомоза, эрозии, вызванные наличием инородных тел (например, сетки), эрозии опухолевого генеза (например, канцероматоз), ВЗК, дивертикулит.

Наружные кишечные свищи связаны со значительным (5-20%) уровнем осложнений и летальности в отдаленном периоде. Индивидуальная степень выраженности симптомов и объем отделяемого зависят от количества свищей, локализации внутреннего отверстия в кишечнике (в проксимальных отделах чаще, чем в дистальных), размера и диаметра свища.

а) Эпидемиология. Частота неизвестна: 85-90% случаев связано с предшествующей операцией, 10-15% свищей возникает спонтанно (ВЗК, дивертикулит).

б) Симптомы наружного кишечного свища

Первичные симптомы:
— Продромальная стадия: дисфункция толстой кишки, парез, эритема раны, расхождение раны, сепсис.
— Сформировавшийся свищ: постоянное или периодическое отхождение кишечного содержимого, газов или гноя, разрешающийся или хронический сепсис.

Вторичные симптомы: раздражение кожи с выраженной болью, потеря жидкости, дегидратация, истощение, потеря веса, пролежни и т.д.; необходимость в парентеральном питании с сопутствующими ТПП осложнениями (гепатопатия, сепсис, связанный с инфузионными системами); депрессия.

648

в) Дифференциальный диагноз:
• Вскрывшийся абсцесс/гематома/расхождение швов апоневроза без сообщения с кишечником.
• Замедленное заживление ран.
• Распадающийся метастаз.
• Свищ урахуса.
• Мокнущий пупок (омфалит).
• Свищ поджелудочной железы.

г) Патоморфология. Зависит от причины.

kontrastnoe issledovanie kishechnogo svicha Контрастное исследование кишечного свища, сообщающегося с подвздошной кишкой

д) Обследование при наружном кишечном свище достаточно долгое в амбулаторных условиях нашей страны. Поэтому многие пациенты проходят обследование либо госпитализировавшись в стационар, либо в клиниках Европы. Обследование и диагностика в Европе платное, но зато пациент тратит порядка 1-2-х часов времени.

Необходимый минимальный стандарт:
• Анамнез: предшествующие вмешательства => анализ всей медицинской документации: протокол операции, патоморфологические данные, предшествующие инструментальные исследования => оценка длительности течения процесса, осложнений, состояния тканей, наличие имплантированных сеток (?) и т.д.
• Клиническое обследование: общее состояние, показатели жизнедеятельности, нутритивный статус, вздутие живота, локальная болезненность, индурация подлежащих тканей, состояние кожных покровов => фотографирование/документация.
• Оценка нутритивного статуса: потеря веса, альбумин, преальбумин, уровень лимфоцитов, трансферрин.
• КТ органов брюшной полости с пероральным и внутривенным контрастированием: наличие абсцессов, видимый выход контраста за пределы кишечной стенки, анатомические особенности.

Дополнительные исследования (необязательные):
• Подтверждение диагноза наружного кишечного свища: измерение уровня амилазы в отделяемом, тест с активированным углем => положительный при наличии частиц угля в свищевом отделяемом.
• Рентгеноконтрастные исследования: пассаж контраста по тонкой кишке, ирригоскопия (для выявления дистальной обструкции), фистулография; вышеперечисленные исследования не влияют на тактику лечения при остром свище и важны только при планировании хирургической коррекции.

18 plus Кишечный свищ передней брюшной стенки

е) Классификация наружного кишечного свища:
• Отделяемое в течение 24 часов: скудное ( 500 мл).
• Курабельный/инкурабельный.
• С/без вторичных патологических изменений.
• С/без инородного тела, облучения, инфекции, эпителизации, опухоли, обструкции дистальнее свища.

з) Операция при наружном кишечном свище

Показания:
• Острый наружный кишечный свищ, устойчивый к консервативному лечению.
• Хронический симптомный наружный кишечный свищ минимум через 6-12 недель (до 6 месяцев) консервативного ведения.
Многие пациенты из-за длительности лечения хронического наружного свища в отечественных условиях теряют надежду, либо обращаются в организации обеспечивающие медицинский туризм, такие как Grekomed по европейским клиникам.

Хирургический подход:
• Острый свищ: проксимальная стома.
• Хронический свищ: лапаротомия с чрезвычайно осторожным разделением спаек => выделение сегмента кишки с дефектом и удаление всех инородных материалов (например, сетки).
• Сегментарная резекция вовлеченной петли кишки с первичным анастомозом.
• Полное выключение сегмента кишки из пассажа кишечного содержимого => продолжающееся поступление слизи, но без кишечного содержимого.
• Не рекомендуется: простое ушивание свища (>40% рецидивов).
• Ушивание брюшной стенки без использования сетки => простое ушивание, если необходимо, закрытие с помощью лоскутов.

и) Результаты лечения наружного кишечного свища. Даже при благоприятных условиях отмечается до 10% неудач (в зависимости от происхождения свища). При заживлении свища => полное выздоровление.

к) Наблюдение и дальнейшее лечение. Наблюдение за функциональным состоянием и питанием больного до полной нормализации. Дополнительное наблюдение при наличии фонового заболевания (рак, болезнь Крона).

Источник

Что такое свищ? Симптомы и лечение

Свищ – это канал, который соединяет полость тела или полые органы с внешней средой или друг с другом. Еще свищ называют фистулой. Чаще всего он представлен узким канальцем, который изнутри покрыт эпителием или молодой соединительной тканью.

Свищи могут формироваться на фоне различных патологических процессов, происходящих в организме, а также после перенесенного оперативного вмешательства.

Виды свищей

svish546

Свищи различают в зависимости от места их расположения в организме:

Ректальный свищ. Он, в свою очередь, делится на аноректальный (из ануса или прямой кишки к коже) и параректальный (выходит из анальной крипты к коже).

Ректовагинальный свищ, который пронизывает ректовагинальную перегородку у женщин.

Дуоденальный свищ, который поражает двенадцатиперстную кишку.

Бронхиальный свищ, который соединяет просвет бронхов с плеврой и пр.

В зависимости от происхождения свища, он может быть приобретенным или врожденным. Врожденные фистулы формируются во время внутриутробного развития плода при наличии каких-либо пороков. Чаще остальных встречаются срединные и боковые свищи шеи, а также свищи пупка. Приобретенные свищи возникают на фоне какого-либо патологического процесса, также они могут являться следствием травмы или операции.

Иногда врачи самостоятельно формируют свищи, чтобы улучшить функционирование органа, если нет возможности удалить его. Например, для оттока мочи, для пассажа внутреннего содержимого желудка и пр. Такие свищи называются «стомы».

В зависимости от того, совмещается ли свищ с внешней средой, он бывает наружным или внутренним.

Наружные свищи соединяют органы или патологические очаги инфекции тканей (костей), находящиеся в теле человека, с внешней средой. Они чаще всего они образуются при различных инфекционных заболеваниях (параректальный, мочевой, кишечный, остеомиелитический свищ).

Внутренние свищи соединяют органы друг с другом или с иной полостью. Например, различают желудочно-кишечный, бронхиально-плевральный и иные виды свищей. Они формируются при распаде тканей на фоне патологических процессов. Когда рядом расположенные органы склеиваются и сращиваются друг с другом, то их просветы соединяются между собой.

В зависимости от строения свищи бывают гранулирующие, эпителизирующие и губовидные.

В зависимости от того, какое содержимое отделяется из канала, свищи бывают слюнные, мочевые, гнойные, слизистые, ликворные, каловые и пр.

Строение свища

stroenie svisha566

Наружные свищи всегда имеют два устья: внешнее и внутреннее, которые соединены друг с другом каналом. Иногда канал может отсутствовать. В этом случае стенка органа прилегает к кожным покровам, либо даже выступает над ней.

Гранулирующие свищи покрыты грануляционной тканью. Они являются патологическими, так как формируются на фоне воспалительных процессов. Механизм их развития выглядит следующим образом:

Воспалительный очаг отграничивается от окружающих тканей, после чего прорывается наружу.

Из-за случившегося прорыва формируется канал, через который выходит патологическое содержимое.

Со временем канал покрывается грануляционной тканью, а вокруг нее формируется соединительная рубцовая ткань. Стенки фистулы становятся неподвижными и уплотняются.

Зажить такому свищу не дает то, что по нему постоянно проходит какое-либо отделяемое. Если оно имеет химически активную формулу, то это будет разрушать грануляции и способствовать проникновению токсинов и микробов в соседствующие ткани. В итоге вокруг свища сформируются рубцы. Кроме того, нагноение свищей чревато тем, что абсцессы и новые флегмоны могут формировать другие свищи, вскрывающиеся в рядом расположенных тканях. Если патологическое содержимое перестает проходить по каналу свища, то он может самостоятельно зажить.

Эпителизированные свищи – это те фистулы, стенки канала которых покрыты эпителием. Когда эпителий слизистой оболочки внутреннего органа переходит на кожу, то такие свищи называют губовидными. Это название фистулы получили по причине того, что их стенка выпячивается над кожей и внешним видом напоминает губу человека. Чаще всего такие свищи формируют искусственным способом. Самостоятельно эпителизированные свищи зажить не могут.

Что касается отделяемого, которое выходит из полости свища, то оно зависит от того, с каким органом связана фистула. Чем агрессивнее этот экссудат, тем сильнее будет повреждена кожа вокруг свища. Например, при кишечных свищах кожа очень быстро разъедается и покрывается язвами.

Свищи опасны тем, что они способны приводить к нарушениям в работе организма. Кроме того, они формируются на фоне воспалительного процесса, а значит, их развитие сопровождается интоксикацией и потерей жидкости. Все те же кишечные свищи вызывают отток пищеварительной жидкости. В дальнейшем это приводит к нарушению водно-солевого баланса и метаболическим сбоям.

Если патологические сдвиги в организме очень выражены, то имеется риск гибели больного.

Симптомы свищей

simbpomi svisheii664

Клиническая картина, которая характеризует наличие свища, зависит от того, что именно стало причиной его формирования и в каком месте он расположен.

На наружный свищ указывает наличие отверстия на кожных покровах, из которого выделяется жидкость. Предшествовать появлению этого отверстия может травма соответствующей области, воспалительные процессы рядом расположенных тканей и органов, а также оперативное вмешательство.

От того, какое именно содержимое выделяется из устья свища, будет зависеть состояние кожных покровов вокруг него. Рядом с желудочным и дуоденальным свищом обычно наблюдается дерматит, так как кожа разъедена пищеварительными соками. Рядом с мочевыми фистулами кожа отечная, а в дальнейшем формируется слоновость.

Что касается общей реакции организма, то она может существенно различаться. Ухудшение состояния будет наблюдаться в том случае, когда через свищ проникают патогенные микроорганизмы и развивается вторичная инфекция. Тяжелое течение болезни характерно для гнойных свищей.

Внутренние свищи чаще всего являются следствием осложнений заболеваний хронического или острого течения. Например, к формированию желчных свищей может приводить закупорка желчных протоков конкрементом. В этом случае симптомы будут зависеть от того, как много желчи ежедневно выделяется в полость брюшины. Человек может страдать от сильной боли в области живота, от сбоев в процессе пищеварения.

Если у человека бронхо пищевые свищи, то на них может указывать хроническая аспирационная пневмония или бронхит, которые возникают на фоне попадания в трахеобронхиальное дерево кусочков пищи.

Читайте также:  Тахикардия сердца что это симптомы и лечение

Если рассматривать свищи прямого кишечника, то на их наличие будут указывать следующие симптомы:

В области ануса будет иметься отверстие. Оно чаще всего остается едва заметным. Из этого отверстия постоянно будет выделяться жидкость, возможно с гноем. По этой причине человеку придется носить прокладку.

В области заднего прохода будут присутствовать болезненные ощущения. Во время опорожнения кишечника они всегда усиливаются.

Если у больного свищ сформировался на десне, то клиническая картина следующая:

Зубы приобретают патологическую подвижность;

Десны болят во время прикосновения;

Иногда на фоне развития воспаления повышается температура тела;

Из имеющейся на десне фистулы выделяется гной.

Причины свищей

prichini svisheii5646

Выделяют две основных причины формирования свищей:

Патологические свищи. Они формируются самостоятельно из-за различных воспалительных процессов, происходящих в организме.

Факторы, которые способны оказать влияние на возникновение патологического свища:

Травма, в результате которой повреждена оболочка органа или сосуда;

Деструктивные процессы хронического течения: склероз тканей, утрата их эластичности, размягчение волокон, наличие эрозий и изъязвлений;

Воспалительные реакции в организме, при которых формирование фистулы является лишь защитной реакцией.

Хирургические свищи. Эти каналы формируются врачом. Примером таких свищей являются гастростомы, когда желудок сообщается с внешней средой посредством искусственно созданного отверстия, через которое человек временно получает питание. Иногда хирургические свищи оставляют на постоянной основе, чтобы обеспечить сообщение внутренних органов между собой.

Диагностика свищей

diagnostika svesheii564

Диагностика наружных свищей, как правило, не представляет трудностей. Отверстие видно невооруженным взглядом. Если из устья свища выделяется патологическое содержимое, то пациенту выставляют диагноз. Однако это не означает, что обследование завершено. Оно будет продолжаться, ведь необходимо установить точную причину, вызвавшую формирование свища. Только в этом случае удастся назначить максимально эффективное лечение.

Самым простым методом диагностики является зондирование. Свищевой ход исследуют с помощью зонда. Это позволяет определить его глубину и то направление, куда он ведет. Чтобы выяснить, соединен ли свищ с полым органом, пациенту вводят краситель. Если он выделяется из отверстия свища обратно, то орган не полый.

Также возможно проведение фистулографии. Во время процедуры исследования свищ наполняют рентгеноконтрастным веществом и выполняют серию снимков.

Фиброгастроскопию, бронхоскопию, цистоскопию и иные эндоскопические исследования проводят в зависимости от того, с каким органом сообщается фистула.

На фоне воспаления, сопровождающегося нагноением тканей, свищ может быть незаметен. По этой причине постановка диагноза иногда бывает отсрочена во времени. Это осложняет последующее лечение.

Лечение свищей

lechenie svisheii5464

Консервативному лечению поддаются только гранулирующие свищи, так как они способны самостоятельно зарастать при устранении патологической причины, их вызвавшей.

Очень важно не допустить развития инфекции, для чего пациенту назначают антибиотики как местно в виде инъекций (для уменьшения болей используют новокаин), так и системно.

Кожу вокруг свищей качественно обрабатывают и накладывают на нее стерильные повязки с вазелином или пастой Лассара. Параллельно проводится симптоматическая и общеукрепляющая терапия. Показано сбалансированное питание, инъекции витаминов, вливание глюкозы и пр.

Операцию назначают при эпителизированных свищах, так как они не могут зарасти самостоятельно. Также хирургическое вмешательство проводят при гранулирующих свищах, которые долгое время не заживают.

Особенности оперативного лечения разных видов свищей:

Эпителизированные свищи. Важным моментом во время операции является не только ликвидация патологического очага, но и качественное удаление эпителиального покрова самого свища.

Губовидные свищи. Орган, из которого идет свищ, отделяют от всех окружающих тканей по диаметру устья. Имеющееся отверстие зашивают таким образом, чтобы оно оказалось вывернутым внутрь полости органа. Если рубцовые изменения очень выражены, то может потребоваться удаление всего органа.

Гранулирующие свищи. Во время проведения операции обязательно нужно удалить все отмершие ткани, инородные тела, секвестры и пр. Важно обеспечение качественного оттока из имеющейся раны, но ни в коем случае не через канал свища.

После проведенной операции пациенту назначают антибактериальное лечение, проводят дезинтоксикацию организма. Возможно применение физиотерапии, например, УВЧ или ультрафиолетового облучения.

Следует помнить, что одним из важнейших моментов, позволяющих добиться успеха в лечении свищей, является качественный уход за ними. Кроме безукоризненной обработки и туалета кожи необходимо использовать защитные пасты, которые не позволят допустить инфицирования.

vrach 2 1

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Образование: Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Свищ на десне зуба – это патологические образование, представленное небольшим ходом через десну к очагу поражения. Чаще всего свищ идет от корня больного зуба. По нему из очага воспаления отводится серозный или гнойный экссудат. Увидеть свищ можно в месте проекции зуба, в верхней его части. Он выглядит как воспаленная точка.

Параректальный свищ возникает, как следствие нарушения обменных процессов в клетчатке вокруг ампулы прямой кишки. Чаще всего, это последствия парапроктита, или проктита, симптомом которого становится абсцесс клетчатки. Его основные проявления – гнойные или кровянистые выделения, боль, зуд, раздражение эпидермиса прианальной области.

Лигатурный свищ после хирургических родов – одно из распространенных осложнений этой операции. Он опасен тем, что представляет собой источник инфекции и может стать причиной токсического поражения организма женщины.Каждая операция, и родоразрешение с помощью кесарева сечения не является исключением, заканчивается наложением шва.

Источник

Желудочный свищ: причины заболевания, основные симптомы, лечение и профилактика

lazybg

Патологическое состояние, обусловленное формирование патологического сообщения между полостью желудка, другими органами либо кожей.

Причины

В большинстве случае формирование желудочных свищей возникает на фоне различных заболеваний пищеварительного тракта, которые требуют оперативного лечения. Основной причиной образования свищей, считается гнойно-деструктивный процесс, возникший до либо после операции на органах брюшной полости, несостоятельности швов на желудке и коже, частичной непроходимости наложенного анастомоза, инородном тело желудка, травмах, ушибах либо гематомах желудочной стенки, злокачественном поражении стенок желудка, ишемии и некрозе стенки органа.

Формирование желудочного свища может происходить под воздействием гамма-облучения, хирургических ошибок, нарушения послеоперационного ухода за пациентом. Чаще всего, формирование внутренних свищей происходит при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва может располагаться по задней стенке анастомоза, пенетрировать в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником.

Распад злокачественной опухоли желудка также может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища в случае прорыва гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в большинстве случаев считаются ятрогенные факторы, такие как расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими факторами к образованию патологических сообщений являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Выделяют целый ряд операций, сопряженных с повышенным риском образования свища –релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса, операции по поводу травм внутренних органов, пластика грыж передней брюшной стенки, лапароскопия, наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Симптомы

Клиническая картина желудочного свища зависит от фонового заболевания, которое инициировало развитие патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. При наружном свище проявляется мацерация кожи вокруг свищевого хода, выделение из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. При созревании свищевого хода иногда возникает клиническая картина, напоминающая острый живот или перфорацию язвы желудка.

При сообщении свища с ободочной кишкой, его признаками является запах кала изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, диарея. В результате мальабсорбции возникает нарушение обмена белка, значительное снижение массы тела с последующим истощением. Степень выраженности клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья. Чем шире свищевой ход, тем тяжелее состояние больного.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза проводится тщательное изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, скорости пассажа пищи по пищеварительному тракту. Обследование начинают с проведения клинических и биохимических анализов крови, для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови. В свою очередь сформировавшиеся свищи вызывают нарушение биохимической формулы крови.Также для подтверждения диагноза может потребоваться проведение рентгенографии желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария, сцинтиграфию пищевода и желудка, статическая сцинтиграфию кишечника и фистулография.

Лечение

Лечение при узких эпителизированных свищах может проводиться консервативными методами, во всех остальных случаях показано хирургическое вмешательство. Консервативная терапия направлена на закрытие свища или подготовку к оперативному лечению при неэффективности медикаментозных методов лечения и перевода несформированного свища в сформированный.

Профилактика

Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей следует тщательно подбирать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Источник

Свищ в желудке симптомы

9ba49646f8bc521f71dafa712f10ae18

9ba49646f8bc521f71dafa712f10ae18

Желудочный свищ – это патологическое сообщение между полостью желудка и другими органами или кожей. В подавляющем большинстве случаев желудочные свищи имеют искусственную природу (накладываются с лечебной целью), реже причиной их появления служит инфекция, опухоль, травма, ишемия стенки желудка. Симптомами наружного свища являются истечение желудочного сока и пищевых масс через соустье на кожу, мацерация кожных покровов в области свища, нарушения всасывания пищи с развитием истощения. Внутренние свищи проявляются нарушением функционирования тонкого и толстого кишечника. Выявляются фистулы желудка с помощью эндоскопии и рентгенографии. Лечение только хирургическое.

Общие сведения

Желудочный свищ – достаточно редкая патология в абдоминальной хирургии, среди всех наружных (имеющих выход на кожу) свищей пищеварительного тракта встречаются не более чем в 0,5% случаев. Внутренние свищи ранее наблюдались гораздо чаще – в 10-30% случаев всех операций по поводу язвенной болезни желудка и ДПК, однако на фоне совершенствования методик противоязвенной терапии случаи данной патологии стали встречаться гораздо реже.

Несмотря на поиск более совершенной оперативной тактики, летальность при некоторых формах желудочных свищей остается весьма высокой – до 80%. Наиболее неблагоприятное течение имеют свищи, сформировавшиеся на фоне гнойных осложнений у пожилых и истощенных пациентов, при наличии сахарного диабета, проведении лучевой терапии и лечения цитостатиками.

31430ccd7651b8acaf880dcc96a0a32c

Причины

Чаще всего формирование желудочных свищей связано с той или иной патологией пищеварительного тракта, требующей оперативного лечения. Основные причины образования свищей – гнойно-деструктивный процесс, возникший до или после операции на органах брюшной полости; несостоятельность швов на желудке и коже; частичная непроходимость наложенного анастомоза; инородное тело желудка; травма, ушиб либо гематома желудочной стенки; рак желудка; ишемия и некроз стенки органа.

Читайте также:  Разрыв кисты беккера под коленом симптомы

К возникновению патологии может приводить воздействие радиации, а также ятрогенные причины – ошибки хирургической тактики и послеоперационного ухода за пациентом. Внутренние свищи в подавляющем большинстве наблюдений формируются при наличии пептической язвы желудочно-тонкокишечного анастомоза. В этом случае язва обычно располагается по задней стенке анастомоза, пенетрирует в поперечно-ободочную часть толстого кишечника, в результате чего формируется соустье между желудком и толстым кишечником. Чаще всего такое осложнение встречается после наложения гастроэнтероанастомоза или резекции желудка.

Распад раковой опухоли желудка может приводить к формированию желудочного свища, сообщающегося с окружающими органами – кишечником, желчными путями, поджелудочной железой и т. д. Иногда возможен и обратный механизм образования желудочного свища – при прорыве гнойника из окружающих органов в полость желудка. Причинами образования наружных свищей желудка в 85% случаев являются ятрогенные факторы – расхождение швов после наложения гастроэнтероанастомоза или гастростомы, а также узлов, расположенных в области малой кривизны желудка.

Предрасполагающими к формированию факторами являются присоединение инфекции, травма стенки желудка во время полостных операций, ошибочная хирургическая тактика. Существуют операции, сопряженные с повышенным риском образования свища: релапаротомия на фоне массивного спаечного процесса; операции по поводу травм внутренних органов; пластика грыж передней брюшной стенки; лапароскопия; наложение анастомозов при раке желудка и тонкой кишки, язвенной болезни желудка и ДПК; оперативные вмешательства на желчевыводящих путях.

Классификация

По наличию сообщения желудочного свища с кожей или внутренними органами выделяют наружные и внутренние соустья. Внутренние свищи обеспечивают коммуникацию полости желудка с другими полыми органами брюшной полости (тонким и толстым кишечником, желчными путями т. д.). Наружные свищи выходят на поверхность кожи, по ним содержимое желудка попадает на кожные покровы. Желудочные свищи могут быть одиночными и множественными, осложненными и неосложненными.

По морфологическому строению свищи могут быть губовидными либо трубчатыми. Губовидный свищ не имеет собственного канала, слизистая желудка спаяна непосредственно с кожей. Такие свищи крайне редко заживают самостоятельно, в большинстве случаев требуют оперативного лечения. Трубчатые свищи имеют хорошо выраженный канал, выстланный эпителием. При прекращении выделения пищевых масс и желудочного сока соустье может закрыться самостоятельно.

По строению свищи могут быть сформировавшимися и несформировавшимися. Несформировавшееся сообщение образуется при наличии открывающейся на кожу полости, на дне которой находится желудок. Расплавление желудочной стенки приводит к созреванию несформировавшегося свища. При этом соустье может открываться в гнойную рану, гнойную полость, гранулирующую рану. Кроме того, отдельно выделяют несформировавшиеся свищи, при которых слизистая оболочка частично срастается с кожей. Сформировавшиеся ходы имеют устойчивый эпителизированный канал, одновременно могут выявляться гнойные карманы и затеки.

Симптомы желудочного свища

Проявления в большой мере зависят от фонового заболевания, обусловившего формирование патологии, а также того, с каким органом сообщается полость желудка. Наружный свищ проявляется мацерацией кожи вокруг свищевого хода, выделением из него пенистого содержимого, недавно съеденной пищи, желудочного сока, повышением температуры тела. В момент созревания свищевого хода клиническая картина может развиваться по типу «острого живота», напоминать клинику перфорации язвы желудка.

Если свищ сообщается с ободочной кишкой, его признаками будут каловый запах изо рта, отрыжка и рвота каловым содержимым, нарушение пищеварения с примесью непереваренной пищи в каловых массах, понос. Из-за мальабсорбции развиваются нарушения обмена белка, значительное похудение с последующим истощением. Степень выраженности клинических проявлений, тяжесть состояния пациента зависят от ширины желудочно-кишечного соустья. Общее состояние обычно значительно хуже при широких желудочно-толстокишечных свищах; при малом диаметре свищевого хода, а также при сообщении желудка с тонкой кишкой клиника менее выражена.

Заброс калового содержимого из кишечника по свищевому ходу в желудок вызывает развитие выраженного воспалительного процесса. Характерным для желудочно-кишечных свищей является профузный понос, стеаторея, обусловленные еюнитом и колитом. Кишечная аутоинтоксикация проявляется апатией, головной болью, депрессивными расстройствами. Состояние пациента может оставаться удовлетворительным при малых размерах свища, незначительном забросе калового содержимого в желудок. В этом случае заподозрить свищ бывает тяжело, однако насторожить должно наличие операции на желудке, пептической язвы анастомоза в анамнезе.

Осложнения

К осложнениям относят дерматит, абсцесс, флегмону, гнойные карманы и затеки; энтерит, колит; кровотечение из свищевого хода. Кроме того, свищ желудка может осложняться нарушениями водно-электролитного баланса крови, белкового обмена, недостаточностью функции почек, общим истощением.

Диагностика

Для постановки правильного диагноза абдоминальный хирург может использовать различные методики, но все они направлены на изучение свищевого хода, состояния слизистой желудка и кишечника, взаимоотношений желудка и окружающих его органов, пассажа по пищеварительному тракту. Начинают обследование пациента с клинических и биохимических анализов крови. Для несформированного свища характерны выраженные воспалительные изменения в общем анализе крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, сдвиг лейкоформулы влево.

Сформировавшиеся свищи вызывают биохимические сдвиги: нарушение водно-электролитного состояния и белкового обмена, метаболический алкалоз со значительным снижением уровней хлора и калия, гипопротромбинемию. Для оценки возможности закрытия хода определяется уровень альбумина – достаточным считается показатель альбумина выше 3,5 мг/дл; уровень ниже 2,5 мг/дл в 40% случаев ассоциируется с высокой летальностью.

Большое значение в диагностике придается рентгенологическим методикам. Для оценки состояния моторики ЖКТ, продвижения пищевых масс по тонкому кишечнику проводится рентгенография желудка с контрастированием, рентгенография пассажа бария. В этих же целях применяют динамическую сцинтиграфию пищевода и желудка, статическую сцинтиграфию кишечника.

Основным методом исследования свища является фистулография – введение контрастного вещества в свищевой ход для определения его направления, карманов и затеков. После фистулографии может понадобиться пальцевое исследование широкого свищевого хода. Введение контраста через рот может показать, как выводятся пищевые массы из желудка – преимущественно через желудочный свищ либо через кишечник.

Обязательной является консультация врача-эндоскописта: он должен оценить состояние слизистой оболочки желудка при эзофагогастродуоденоскопии. Во время обследования необходимо найти свищевой ход, определить его размеры, состояние слизистой. Также требуется обязательно осмотреть луковицу двенадцатиперстной кишки для выявления ее перегибов, деформаций, создающих затруднения для продвижения пищи и провоцирующих персистенцию свища. Для определения состояния окружающих желудок органов может потребоваться проведение мультисрезовой спиральной компьютерной томографии – МСКТ брюшной полости.

Дифференциальная диагностика наружных ходов обычно не представляет трудностей при наличии в анамнезе язвенной болезни, рака желудка, операций на органах брюшной полости. Трудности в диагностике могут возникнуть при наличии внутренних соустий. Дифференцировать внутренний желудочный свищ следует с острым холециститом, панкреатитом, перитонитом с наличием межкишечных абсцессов, пептической язвой анастомоза, флегмоной забрюшинной клетчатки, свищами кишечника и других отделов пищеварительного тракта.

Лечение желудочного свища

Лечение проводится в отделении хирургии. При наличии узких эпителизированных свищей возможна консервативная тактика лечения, во всех остальных случаях показана операция. Консультация гастроэнтеролога нужна при значительных потерях белка и жидкости через свищевой ход – специалист произведет расчет необходимых питательных веществ, определит тактику энтерального кормления (частота и объем приемов пищи).

Целью консервативной терапии является попытка закрытия свища или подготовка к оперативному лечению при неэффективности консервативного, перевод несформированного свища в сформированный. Необходимо провести коррекцию водно-электролитных и белковых нарушений, объема циркулирующей крови, антибактериальную терапию. Нужно снизить сброс содержимого желудка по свищевому ходу, произвести санацию слизистой свища, инактивировать желудочный сок и ферменты, попадающие в свищевой ход. Производится защита кожи от агрессивного воздействия желудочного сока.

Большое значение придается организации питания – при значительном сбросе пищи по желудочному свищу возможно даже наложение еюностомы с введением пищи в тонкий кишечник и прекращением кормления больного через рот. Выбор методики операции зависит от общего состояния пациента, длительности функционирования свища, наличия гнойных осложнений, объема выделений по свищевому ходу и его характеристик, эффективности консервативной терапии. Оптимальным сроком иссечения свища является 1,5-2 месяца после его появления, при условии купирования инфекционного процесса, стабилизации состояния пациента.

Прогноз и профилактика

Прогноз достаточно серьезный – смертность при этом заболевании может достигать 20-30%, в зависимости от исходного состояния пациента. Профилактика заключается в своевременном выявлении язвенной болезни и ее лечении. Для предупреждения образования ятрогенных свищей необходимо совершенствовать тактику оперативных вмешательств на желудке.

Желудочный свищ – канал, который располагается в атипичном месте желудка и соединяет его с другими органами, либо с кожей.

Иногда желудочный свищ врачи создают искусственным путем, чтобы добиться той или иной терапевтической цели. Например, когда пища не может проходить по пищеводу и требуется ее прямое введение.

Что такое желудочный свищ? Виды свищей

jelydochnii svish65686

Патологические свищи в желудке формируются редко. Если они образуются, то чаще всего выходят не наружу, а соединяют желудок с другими органами. При проведении операции по поводу язвенной болезни такие свищи диагностируют в 10-30% случаев. Что касается патологических свищей, которые соединяют желудок с кожей, то их выявляют лишь в 0,5% случаев.

Наибольшую опасность представляют такие каналы, которые формируются на фоне гнойных осложнений у следующих категорий пациентов:

Пациенты пожилого возраста.

Пациенты с ослабленным иммунитетом.

Пациенты с сахарным диабетом.

Онкологические больные, прошедшие лучевую или химиотерапию.

Стоит понимать, что желудочный свищ – это проблема, которая оказывает влияние не только на сам больной орган, но и на состояние организма в целом.

Различают следующие виды желудочных свищей:

Наружные, при этом желудок по средствам свищевого канала сообщается с внешней средой. Устье свища крепиться к кожным покровам.

Внутренние, при этом желудок через свищ сообщается с другими внутренними органами. Чаще всего свищи прорастают в тонкий или толстый кишечник, в желчевыводящие пути, хотя возможны и иные варианты.

Причины формирования свищей

prichini formirovaniyasvisheii4567

Патологические свищи никогда не формируются сами по себе. Они всегда возникают на фоне какого-либо заболевания органов пищеварения.

Основные причины образования свища желудка можно выделить следующие:

Нарушение техники наложения хирургических швов во время проведения операции на желудке.

Гнойное воспаление, сопровождающееся разрушением тканей органа. Этот процесс может быть запущен как до проведения операции, так и после ее проведения.

Непроходимость анастомоза между желудком и иными органами.

Наличие инородного тела в полости желудка или в его стенке.

Кислородное голодание тканей желудка, которое развивается на фоне нарушения подачи к нему крови. В итоге, один из участков органа оказывается лишенным питания, что приводит к отмиранию его тканей.

Техническая ошибка хирурга во время выполнения оперативного вмешательства.

Нарушения правил ухода за пациентом в послеоперационном периоде.

Читайте также:  Спланхноптоз симптомы и лечение

В подавляющем большинстве случаев свищи формируются между желудком и кишечником, либо межу желудком и поджелудочной железой и/или желчевыводящими протоками.

Язва анастомоза – вот основная причина, приводящая к образованию внутреннего свища желудка. Патологический канал формируется чаще всего после перенесенной резекции желудка (операции по удалению части органа), либо при наложении искусственного анастомоза между желудком и кишечником.

Свищ, в подавляющем большинстве случаев берет свое начало именно из желудка, прокладывая «путь» к другим тканям. От иных органов пищеварительной системы свищи к желудку тянутся редко.

Причины формирования наружных свищей:

Расхождение швов после наложения искусственного анастомоза между желудком и кишечником;

Формирование гастростомы, соединяющей желудок со стенкой брюшины;

Проведение операции на малой кривизне желудка.

Факторы риска, которые сами по себе привести к формированию свища не способны, но могут укорить наступление причин, приводящих его развитию:

Хронические течение заболеваний органов пищеварения;

Наличие скрытой инфекции в организме;

Травма живота, которая может являться следствием ушиба, ранения, операции, кровоизлияния в желудочную стенку;

Нарушение техники проведения операции или неправильно подобранный вид оперативного вмешательства.

Операции, которые чаще остальных приводят к формированию желудочных свищей:

Вторичное вмешательство в брюшинную полость с целью удаления спаек;

Операция, которую проводят после полученной травмы живота;

Операции по поводу удаления грыжи;

Диагностическая или лечебная лапароскопия;

Формирование анастомоза при раке желудка или кишечника, либо при язвенной болезни желудка;

Операция на желчевыводящих путях.

Патогенез свища желудка

patoginez svisha jelydka3647

Свищ формируется в том случае, когда нарушается целостность желудочной стенки и его содержимое, имеющее кислую среду, начинает просачиваться в ткани, разъедая их. В итоге, образуется канал. Причем он может быть направлен как в сторону других органов, так и в сторону передней брюшной стенки.

Различают две формы желудочного свища: губовидную и трубчатую.

Губовидный свищ не имеет канала, его устье спаяно с другим органом или с кожей. Такие свищи сами по себе не заживают, поэтому человеку требуется оперативное вмешательство.

Трубчатый свищ представлен продолговатым каналом, который внутри покрыт эпителиальным слоем. Если по такому свищу перестает проходить патологическое содержимое, то он может затянуться самостоятельно.

Также различают свищи сформировавшиеся и несформировавшиеся. У сформировавшихся каналов имеется устье и стенки. Не сформировавшийся свищ характеризуется некрозом тканей, наличием расплавленной желудочной стенки, но отсутствием самого канала.

Особняком стоят наружные несформировавшиеся свищи. В этом случае кожа и слизистая стенка желудка сращиваются друг с другом, но не полностью. Параллельно могут образовываться патологические карманы, в которые начинает затекать содержимое желудка, в том числе, с гноем. Редко диагностируются древовидные свищи, которые имеют несколько каналов. Также во врачебной практике различают единичные и множественные свищевые ходы.

Симптомы свища желудка

simptovi svisha jelydka45657

На наружный свищ будут указывать следующие симптомы:

Наличие отверстия на стенке брюшины, оно будет располагаться напротив желудка;

Мацерированная кожа в области формирования свища;

Наличие выделений из сформировавшегося хода, оно может быть пенистыми, либо представлять собой частички съеденной пищи.

Что касается симптомов внутреннего свища, то они зависят от того, с каким именно органом он соединяет желудок. Однако, не заметить их развитие сложно, так как они дают о себе знать уже на стадии развития. Дело в том, что процессу формирования патологического канала будет предшествовать разъедание слизистой оболочки и мышечной ткани желудка. Это всегда сопровождается острыми болями, которые напоминают боли при прободении язвы желудка. Кроме того, у человека может возникать рвота, а общее самочувствие сильно ухудшится, будут нарастать симптомы отравления организма.

Симптомы свища, который сформировался между желудком и тонким кишечником:

Появление в каловых массах частичек жира.

Когда через свищ в желудок начинает поступать кишечное содержимое, то состояние больного значительно ухудшается.

Симптомы формирования свища между желудком и толстым кишечником:

Появление запаха кала из ротовой полости;

Появление отрыжки и рвоты, от масс будет исходить запах испражнений;

При тяжелом течении болезни возможна рвота калом;

Состояние человека ухудшается в целом, так как происходит нарушение миграции питательных веществ в органах пищеварительной системы. Больной начинает терять в весе, у него длительное время держится субфебрильная температура тела.

Организм постепенно будет сам себя отравлять, что выражается следующими симптомами:

Склонность к депрессии.

Симптомы свища желудка будут тем сильнее, чем больше размеры сформировавшегося патологического канала. Кроме того, состояние больного будет хуже, когда свищ формируется между желудком и толстым кишечником (по сравнению с клиникой свища желудка и тонкого кишечника).

Осложнения свища

oslojneniya svisha jelydka45667

Различают местные и общие осложнения свища желудка.

К местным осложнениям относят:

Воспаление кожных покровов, развитие дерматита;

Нагноение кожи в месте формирования свища;

Появление кровянистых выделений из свища.

Если происходит нагноение кожи, то это может выражаться в фурункулах (воспаляется волосяной мешочек кожи и сальной железы по причине попадания в них содержимого желудка), в карбункулах (воспалены сразу несколько сальных желез и волосяных мешочков), в флегмонах (обширное гнойное воспаление).

Внутренние свищи способны приводить к развитию следующих осложнений:

Энтерит острый и хронический (воспалена стенка тонкого кишечника);

Колит острый и хронический (воспалена стенка толстого кишечника);

Затекание гнойного содержимого в полость брюшины.

Кроме того, организм в целом будет страдать от следующих осложнений внутреннего свища:

Сбивается водно-солевой баланс;

Страдает белковый обмен;

Человек теряет в весе.

Диагностика желудочных свищей

diagnostika jelydochnogo svisha546

Что касается наружного свища, то его диагностика не затруднена. В коже визуализируется патологическое отверстие, из которого выходит желудочное содержимое.

Наличие внутреннего свища можно заподозрить по симптомам, которые он дает. Однако, при свищах малых размеров, выявить их наличие не всегда удается только по клинической картине, так как она проявляется довольно смазано. Заподозрить наличие внутреннего свища врач может в том случае, когда пациент с жалобами на боли в животе, недавно перенес операцию на желудке, либо у него была выявлена язва анастомоза.

Во время осмотра больного, доктор может обнаружить следующие косвенные признаки, указывающие на патологическое образование в желудке:

Сухость кожи, уменьшение ее тургора. Этот признак характерен для прогрессирующего заболевания, которое уже привело к нарушению водно-солевого баланса.

Во время пальпации брюшины пациент будет жаловаться на болезненные ощущения.

Изменения звука при простукивании стенки брюшины.

Кишечные шумы и всплески слышны во время прослушивания брюшной полости. При этом сам кишечник будет находиться в состоянии покоя.

Чтобы выставить максимально точный диагноз, пациента отправят на прохождение следующих исследований:

Рентгеноконтрастное исследование желудка. Если у больного имеется свищ, то контрастное вещество попадет в его полость и подсветит канал на рентгенологическом снимке. Врач увидит, что желудочные массы выходят не только через естественное отверстие, но и через патологический канал.

Сцинтиграфия желудка в динамике. Во время проведения исследования врачу удастся оценить скорость прохождения пищевых масс, которые будут подсвечиваться радиоизотопом.

ФГДС – обследование слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с применением эндоскопического оборудования.

Сцинтиграфия кишечника статическая. Это исследование позволит оценить проходимость кишечника. Пациенту потребуется принять препарат, который будет помечен радиоизотопом.

Если у человека наружный свищ, то ему показано прохождение фистулографии. При этом в канал фистулы вводится контрастное вещество, после чего врач выполняет серию рентгенологических снимков. Этот метод позволяет уточнить направление свища, его протяженность и диаметр, наличие кожных карманов.

Для того, чтобы оценить общее состояние организма, больному показана сдача лабораторных анализов: общего и биохимического анализа крови. Увеличение роста СОЭ и лейкоцитов в крови будет указывать на имеющееся воспаление. Уровень альбумина позвонить оценить возможность самостоятельного закрытия свища (показатель более 3,5 мг/дкл – прогноз хороший, уровень менее 2,5 мг/дкл – вероятность летального исхода составляет 40%).

Постановка дифференциального диагноза

Как правило, постановка дифференциального диагноза требуется при наличии внутреннего свища.

Важно отличить его от следующих болезней:

Калькулезный холецистит в стадии обострения, а также холецистит, не сопровождающийся формированием камней;

Воспаление поджелудочной железы;

Язвенная болезнь анастомоза;

Флегмона забрюшинной клетчатки;

Наличие свища между кишечником и иными органами, а не желудком.

Как лечить желудочный свищ?

lechenie jelydochnogo svisha567

Свищ может зарасти самостоятельно. Однако, для этого потребуется проведение консервативной терапии, направленной на устранение причины, спровоцировавшей его формирование. В ряде случаев не удается обойтись без хирургического вмешательства.

Консервативное лечение решает следующие задачи:

Устранение причины формирования свища, чтобы он закрылся без хирургического вмешательства;

Подготовка больного к операции, если без нее лечение свища невозможно;

Перевод несформировавшегося свища в сформировавшийся.

Следует понимать, что даже консервативное лечение свища требует помещения пациента в больницу.

Оно сводится к следующим мероприятиям:

Перевод больного на парентеральное питание. Пищу через рот пациент получать не будет.

Как альтернатива парентеральному питанию, возможно формирование еюностомы, когда пациенту оперативным путем тощую кишку пришивают к брюшине и проделывают в ней отверстие. Через него человеку вводят питание, в обход больного желудка.

Проведение инфузионной терапии. По капельнице больному подают белковые фракции, солевые и электролитные растворы, возможно вливание сыворотки крови.

Назначение антибактериального лечения. Это позволит устранить имеющиеся инфекции, либо не допустить развития нового воспаления.

Если у пациента наружный свищ, то важным мероприятием является обработка и защита кожных покровов от едкого желудочного сока.

Оперативное вмешательство сводится к иссечению свищевого канала и пластике желудка. Наиболее благоприятным будет прогноз в том случае, когда свищ вырезают не позднее, чем через 2 месяца после его формирования. Однако, без назначения антибиотиков и проведения инфузионнной терапии обойтись все-таки не удастся.

Профилактики формирования желудочного свища

profilaktika 546794

Чтобы не допустить формирования свищевого канала, нужно бороться с причинами, которые приводят к его развитию.

В этом плане действенными будут следующие мероприятия:

Своевременное лечение язвы желудка и кишечника.

Качественное устранение непроходимости анастомоза.

Лечение онкологических заболеваний.

Недопущение ошибок хирургом во время проведения операций на желудке.

Естественно, что лучше всего будет не допустить развития этих болезней, чем лечить их в дальнейшем.

Прогноз

Что касается прогноза при желудочном свище, то примерно в 25% случаев наступает гибель пациентов, что случается по причине нарушения процесса пищеварения. Осложняется ситуация тем, что многие больные не дают каких-либо конкретных жалоб, либо вовсе не приходят на прием к врачу. Даже когда человек попадает на профилактический осмотр к доктору, установить верный диагноз будет довольно проблематично, особенно при наличии внутреннего свища.

vrach 2 1

Автор статьи: Волков Дмитрий Сергеевич | к. м. н. врач-хирург, флеболог

Московский государственный медико-стоматологический университет (1996 г.). В 2003 году получил диплом учебно-научного медицинского центра управления делами президента Российской Федерации.
Наши авторы

Источник

Поделиться с друзьями
Автозапчасти: советы по подбору запасных частей
Adblock
detector